不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效分析

黃德東，胡軍，羅俊，余志洪

東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院，廣東 東莞 523843

不穩(wěn)定型橈骨骨折大多因外力導(dǎo)致骨折端成角、移位、短縮畸形，喪失完整橈骨關(guān)節(jié)面、骨質(zhì)塌陷缺損等，其中以距橈骨關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的遠(yuǎn)端骨折最為常見(jiàn)，占其中20%左右，患者常合并橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)損傷，極大地的影響了其的日常工作及生活[1]。隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化不斷加快，老年群體中橈骨遠(yuǎn)端骨折越發(fā)常見(jiàn)，尤其在女性群體當(dāng)中更為突出[2]。臨床上采用保守治療穩(wěn)定型的橈骨遠(yuǎn)端骨折能夠取得較為理想的療效，然而對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折僅采用保守治療很難將骨折部位有效固定并復(fù)位，造成患者術(shù)后的愈合畸形，從而卡壓正中神經(jīng)，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以及頑固性腕關(guān)節(jié)痛等并發(fā)癥出現(xiàn)，此外，多數(shù)患者因骨筋膜室內(nèi)的神經(jīng)與肌肉因缺血、缺氧而導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥，又稱急性筋膜間室綜合征，主要并發(fā)位置在小腿及前臂掌側(cè)[3]。目前臨床上治療對(duì)于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療方式主要包括閉合復(fù)位外固定架固定以及切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定兩種，其中內(nèi)固定術(shù)采用金屬螺釘、鋼板等固定物連接并固定骨折斷端，從而直接復(fù)位并保持骨折的解剖結(jié)構(gòu)[4]。本次以我院2013年1月1日-2018年12月31日期間收治的83例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，分析切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式在不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的療效，旨在為臨床提供更優(yōu)手術(shù)方案治療此類(lèi)患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以我院2013年1月1日-2018年12月31日期間收治的83例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型閉合單側(cè)骨折；出現(xiàn)明顯的腕關(guān)節(jié)劇烈疼痛、活動(dòng)受限、有骨擦感；無(wú)周?chē)軗p傷且患者知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放式骨折；過(guò)往發(fā)生過(guò)腕部骨折；發(fā)生同側(cè)嚴(yán)重血管、軟組織或神經(jīng)損傷。其中男50例，女33例；年齡15-73歲，平均年齡（44.5±8.5）歲；55例為右側(cè)傷，28例為左側(cè)傷；24例為A3型，26例為B3型，33例為C型。

1.2 治療方法 均實(shí)施切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，患者取仰臥位，患肢外展，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者麻醉生效后，驅(qū)血上止血帶，局部皮膚消毒鋪巾；選擇橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路。沿橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈間縱行切開(kāi)皮膚，顯露橈側(cè)腕屈肌腱，予以向尺側(cè)牽拉開(kāi)，可見(jiàn)旋前方肌并于近止點(diǎn)5 mm處切斷。用拉鉤牽開(kāi)，剝離骨膜，顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，暴露骨折端；如術(shù)前X線或CT示骨碎塊有向背側(cè)移位、分離，需行腕背側(cè)縱行切口，顯露背側(cè)骨折端；予以牽拉，在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，盡量將關(guān)節(jié)面復(fù)位至解剖位置，骨折復(fù)位后，將適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖定鋼板插入橈骨的遠(yuǎn)端掌側(cè)面，選擇合適的位置放置鋼板，約在距離橈骨關(guān)節(jié)面近側(cè)2-3 mm處放置鋼板；如骨質(zhì)塌陷、骨缺損，植入同種異體骨；用掌側(cè)T型鎖定鋼板、螺釘固定；如碎骨片較大，鋼板螺釘固定不到，用克氏針固定；檢查骨折對(duì)位、對(duì)線良好，腕關(guān)節(jié)伸、屈活動(dòng)良好；生理鹽水沖洗傷口，縫合旋前方肌、切口，消毒包扎，松止血帶血運(yùn)好。最后，石膏托外固定；術(shù)后X線確認(rèn)復(fù)位良好；術(shù)畢進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗感染治療，術(shù)后第2天即可相應(yīng)的功能鍛煉，術(shù)后視出血、腫脹情況石膏托外固定3-5天。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后隨訪半年至2年，所有患者均獲得隨訪，記錄患者手術(shù)前及手術(shù)后掌傾角和尺偏角變化；觀察并記錄半年內(nèi)感染、神經(jīng)損傷、骨折畸形愈合、骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者腕關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分。顯效：骨折完全愈合，不存在畸形，腕關(guān)節(jié)未出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)自如，握力及夾持力達(dá)到健側(cè)8成以上；有效：骨折基本愈合，基本無(wú)畸形，腕關(guān)節(jié)偶爾出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)基本正常，握力及夾持力在健側(cè)7到8成之間；一般：骨折基本愈合，輕度畸形、活動(dòng)受限制、且存在輕微疼痛，握力及夾持力在健側(cè)4到6成之間；無(wú)效：骨折基本愈合，嚴(yán)重畸形、活動(dòng)明顯限制、且存在持續(xù)性的疼痛，握力及夾持力不足健側(cè)4成。總有效率=（顯效+有效）/（顯效+有效+一般+無(wú)效）×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)量資料符合正態(tài)分布且滿足方差齊性，采用（Mean±SD）表示，治療前后比較進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以ɑ=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后掌傾角及尺偏角比較 患者術(shù)后掌傾角明顯低于術(shù)前，而尺偏角明顯高于術(shù)前，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后掌傾角及尺偏角比較（Mean±SD）

2.2 患者手術(shù)后治療效果 83例患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中顯效43例，有效24例，一般11例，無(wú)效5例，總有效率為80.72%。

2.3 患者術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 83例患者隨訪半年至2年，1例術(shù)后1周住院期間發(fā)生金色葡萄球菌感染，發(fā)生后2周內(nèi)感染治愈；無(wú)神經(jīng)損傷，無(wú)骨折畸形愈合，總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.20%。

3 討論

前臂骨折患者當(dāng)中有超過(guò)70%成為橈骨遠(yuǎn)端骨折，其中接近25%橈骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)損傷到患者的關(guān)節(jié)面，而治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者應(yīng)能夠復(fù)位其骨折端解剖結(jié)構(gòu)并保持牢靠固定，從而有利于患者早期功能鍛煉，有助于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。研究發(fā)現(xiàn)臨床上所采用的手法閉合復(fù)位，石膏、金屬外固定架固定骨折部位并不能有效的保持復(fù)位的骨折端解剖結(jié)構(gòu)，并且容易在患者骨折愈合期間造成畸形從而大大影響患者的腕關(guān)節(jié)功能[6]。

過(guò)往臨床上常用的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，影響骨折部位的局部血運(yùn)，易發(fā)生感染，導(dǎo)致愈合延遲。而鎖定鋼板并不需要將其折彎，更加的符合橈骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，將其固定在在骨折部位具有更高的穩(wěn)定性[7]。且患者手術(shù)過(guò)程中通過(guò)X線或CT顯示輔助，不需要廣泛骨膜剝離，減少對(duì)手臂部位的血運(yùn)破壞，避免損傷軟組織，有利于骨折愈合，對(duì)于不穩(wěn)定骨近治療意義重大。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后掌傾角明顯低于術(shù)前，而尺偏角明顯高于術(shù)前，且患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總有效率達(dá)到80.72%；而總體并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.20%。說(shuō)明切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折效果較好，其原因可能是我們采取X線或CT顯示骨碎塊位置再實(shí)施骨折復(fù)位，更能夠顯著改善患肢的尺偏角和掌傾角，通過(guò)鎖定鋼板內(nèi)固定保持骨折端解剖結(jié)構(gòu)，利于患者早期功能鍛煉，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定能夠顯著改善患者掌傾角、尺偏角，術(shù)后總有效率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推薦使用。