PPH 術(shù)聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂

白朝鋒

（河南省洛陽(yáng)市偃師市人民醫(yī)院普外科 偃師471900）

輕度直腸脫垂為臨床常見(jiàn)肛腸疾病，指肛管、直腸下墜移位而脫出肛門(mén)外[1]。目前，臨床治療輕度直腸脫垂以手術(shù)為主，手術(shù)術(shù)式較多，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如開(kāi)腹懸吊、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH 術(shù)）等[2]。尋找安全有效、并發(fā)癥少的手術(shù)方式具有重要意義。單一經(jīng)肛門(mén)手術(shù)雖可一定程度緩解癥狀、改善解剖因素，但未將變性組織全部切除，且解剖位置未完全恢復(fù)，具有一定局限性。故臨床多考慮聯(lián)合術(shù)式，以避免上述弊端。本研究探討PPH 術(shù)聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月～2018 年12 月收治的輕度直腸脫垂患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各30 例。對(duì)照組男22例，女8 例；年齡20～77 歲，平均（54.69±10.05）歲；病程1～5 年，平均（2.84±0.72）年。觀(guān)察組女9 例，男21 例；年齡21～79 歲，平均（55.23±10.17）歲；病程1～5 年，平均（2.92±0.81）年。兩組基線(xiàn)資料均衡可比（P＞0.05）。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合輕度直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血液系統(tǒng)疾病；合并肛周炎、直腸炎、膀胱膨出、腹瀉等。

1.3 治療方法 手術(shù)前晚給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服；腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)肛管、直腸中下段進(jìn)行消毒，同時(shí)對(duì)女性患者陰道進(jìn)行消毒。

1.3.1 對(duì)照組 給予直腸黏膜注射硬化劑及直腸黏膜柱狀縫合術(shù)治療。直腸黏膜柱狀注射20 ml 消痔靈注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z22026175），至齒線(xiàn)上5 cm 左右，柱狀折疊縫合松弛直腸黏膜（可吸收線(xiàn)）。

1.3.2 觀(guān)察組 采用PPH 術(shù)聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)治療。（1）PPH 術(shù)：肛管擴(kuò)張器潤(rùn)滑處理（石蠟油）后置入肛管并固定，置入PSA，做雙荷包縫合（齒狀線(xiàn)上2～3 cm、3～4 cm），置入吻合器，收緊荷包，行痔上黏膜環(huán)切術(shù)，對(duì)直腸黏膜進(jìn)行初步縮短。（2）直腸黏膜折疊術(shù)：以2-0 可吸收線(xiàn)于截石位1、3、5、7、9、11 點(diǎn)做黏膜折疊（以吻合口為中心），對(duì)吻合口進(jìn)行縫合、包埋，上下2 cm 左右，進(jìn)一步使直腸黏膜短縮，隨后將肛管擴(kuò)張器拆除。（3）括約肌折疊術(shù)：截石位3、9 點(diǎn)距肛緣約1.5 cm 處作切口（括約?。?，依次切開(kāi)，顯露括約肌，對(duì)外括約肌皮下部、淺部進(jìn)行分離、挑出（3～4 cm 左右），縫合，將括約肌放回切口內(nèi)，縫合皮膚（肛門(mén)緊縮后可容納1 個(gè)手指）；肛內(nèi)放置橡膠引流管（外裹多層凡士林紗布）對(duì)直腸進(jìn)行局部壓迫，并對(duì)直腸內(nèi)液體、氣體進(jìn)行引流，以塔形紗布對(duì)肛周傷口進(jìn)行加壓包扎固定。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) （1）療效。（2）對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月肛管最大自主收縮壓、肛管最大靜息壓、肛門(mén)失禁Wexner 積分。（4）并發(fā)癥：切口感染、出血、肛門(mén)墜脹、尿潴留、排便障礙。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 癥狀消失，直腸位置正常，排便、腹壓增加時(shí)直腸不再脫出肛外為痊愈；癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)直腸全層脫垂為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。將痊愈、有效計(jì)入總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比 觀(guān)察組總有效率96.67%明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)、 住院時(shí)間對(duì)比 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間（32.48±2.76）min 短于對(duì)照組的（45.71±3.85）min（t=15.297，P=0.000）；住院時(shí)間（5.73±0.48）d 短于對(duì)照組的（8.92±1.16）d（t=13.918，P=0.000）。

2.3 兩組肛管直腸壓力、 肛門(mén)失禁Wexner 積分對(duì)比 術(shù)后3 個(gè)月觀(guān)察組肛管最大自主收縮壓、最大靜息壓高于對(duì)照組，肛門(mén)失禁Wexner 積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肛管直腸壓力、肛門(mén)失禁Wexner 積分對(duì)比

表2 兩組肛管直腸壓力、肛門(mén)失禁Wexner 積分對(duì)比

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

肛門(mén)失禁Wexner 積分（分）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月觀(guān)察組對(duì)照組組別 n 肛管最大自主收縮壓（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月30 30 tP 82.79±18.14 83.25±19.37 0.095 0.925 117.26±24.51*98.46±20.85*3.200 0.002肛管最大靜息壓（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月36.73±14.21 37.08±15.09 0.093 0.927 67.38±19.82*53.19±16.72*2.997 0.004 12.78±3.54 13.05±3.41 0.301 0.765 4.08±1.96*8.53±2.40*7.866 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%明顯低于對(duì)照組的40.00%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比[例（%）]

3 討論

直腸脫垂以便血、肛門(mén)脫出、潮濕痛癢、墜脹等為主要臨床表現(xiàn)，多由盆底功能不全、局部解剖結(jié)構(gòu)缺陷等所致。患者發(fā)病初期多為紫紅色黏膜（光滑、柔軟、有光澤）脫出，長(zhǎng)時(shí)間后可發(fā)生水腫、糜爛等，形成潰瘍[4～5]。保守治療雖可緩解癥狀，但無(wú)法對(duì)異常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行糾正，效果不理想。

近年來(lái)，手術(shù)治療直腸脫垂多以經(jīng)肛門(mén)入路為主，且多傾向于使用兩種及以上的聯(lián)合方法治療。注射硬化劑的治療方式較為常用，可起到較好的粘連固定作用，但注射深度、注射量不易掌握，會(huì)增加肌層壞死風(fēng)險(xiǎn)，且單一硬化劑注射治療難以對(duì)局部支持力量進(jìn)行有效加強(qiáng)，未對(duì)多余的黏膜進(jìn)行切除。聯(lián)合手術(shù)方式種類(lèi)繁多，暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。經(jīng)肛切除部分直腸對(duì)異常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，可一定程度緩解癥狀，但不能恢復(fù)正常的解剖位置，且未將滑脫腸管進(jìn)行完全切除，復(fù)發(fā)率較高。PPH 術(shù)聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)聯(lián)合治療可將過(guò)多直腸黏膜切除，并將脫出直腸進(jìn)一步提拉，加之肛門(mén)環(huán)縮防止直腸再次脫出，有效避免了單一術(shù)式的局限性，且具有簡(jiǎn)便易行、微創(chuàng)易愈等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明PPH 術(shù)聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂患者，可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，療效顯著。

通過(guò)PPH 對(duì)多余直腸黏膜進(jìn)行環(huán)切，并通過(guò)懸吊、提拉松弛消除脫垂癥狀，可恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)；聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)，將直腸壺腹縮小，使環(huán)切后的直腸黏膜進(jìn)一步縮短、有效固定，可減少直腸黏膜堆積，同時(shí)使肛管直腸壓力、腸壁感受器的敏感性有效提高。此外，通過(guò)括約肌折疊術(shù)，使括約肌張力增強(qiáng)，并有效提高盆底對(duì)直腸的承托作用，且無(wú)需埋線(xiàn)，避免異物反應(yīng)炎癥而引起組織彈性喪失，降低術(shù)后肛門(mén)狹窄風(fēng)險(xiǎn)[7～8]。術(shù)后3 個(gè)月觀(guān)察組肛管最大自主收縮壓、最大靜息壓高于對(duì)照組，肛門(mén)失禁Wexner 積分低于對(duì)照組，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明PPH 術(shù)聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂患者，可改善肛管靜息壓、自主收縮壓及肛門(mén)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，采用PPH 術(shù)聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂患者，可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善肛管靜息壓、自主收縮壓及肛門(mén)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，療效顯著。