達(dá)原飲在小兒發(fā)熱性疾病中的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

張學(xué)強(qiáng)，翟文生，高旭光，楊 濛

（1.項(xiàng)城市中醫(yī)院，河南 項(xiàng)城 466200；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

發(fā)熱是兒科臨床常見癥狀之一，是多種疾病的常見伴發(fā)癥狀，與病情輕重多呈相關(guān)性；一定程度的發(fā)熱是正氣抗邪、邪正相爭的全身性反應(yīng)，具有積極意義，正能勝邪，則邪去而熱退，病漸痊愈，但高熱或持續(xù)高燒不退，則易耗傷津氣，損害臟腑，甚至導(dǎo)致陰竭陽脫而死亡［1］。達(dá)原飲由明代吳又可《瘟疫論》“達(dá)原飲”化裁而成，能燥濕消積，清熱解肌，適中病機(jī)。現(xiàn)將達(dá)原飲在小兒發(fā)熱性疾病中的運(yùn)用淺析如下。

1 病因病機(jī)

1.1稚陰稚陽，以陽為用 小兒生機(jī)勃勃，發(fā)育迅速，陽氣相對(duì)偏盛，外感內(nèi)傷，皆易從陽化熱。《幼科要略·總論》云：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！薄缎髡摲健ば洪T》云：“大概小兒病在純陽，熱多冷少也。”另外，小兒發(fā)病容易，且傳變迅速，《溫病條辨·解兒難》提出“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變?！薄靶爸畞硪玻瑒?shì)如奔馬，其傳變也，急如掣電。”小兒罹患病邪，邪氣梟張，加之小兒“陽常有余，陰常不足”，易入里化火，迅速深入，亦即吳鞠通《溫病條辨》所云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！?/p>

1.2臟腑嬌嫩，外邪易襲 《小兒藥證直決》云“小兒五臟六腑成而未全……全而未壯?！毙簹庋闯?，腠理不固，肺臟尤為嬌嫩，《溫病條辨·解兒難》云：“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！薄夺t(yī)學(xué)源流論》亦云“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒則邪氣凝而不出；太熱則火爍金而動(dòng)血；太潤則生痰飲；太燥則耗精液；太泄則汗出而陽虛；太濕則氣閉而邪結(jié)”。肺者外合皮毛，小兒肌膚柔弱，衛(wèi)外功能不足，冷暖不能自調(diào)，因此外邪易犯小兒。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六氣”過之或不及而成“六淫”，侵襲人體，傷及肺衛(wèi)，因小兒屬稚陰稚陽之體，疾病易于傳變，且陽常有余，即使感受風(fēng)寒之邪，亦易從陽化熱［2］。

1.3脾常不足，易為食積 小兒脾常不足，飲食不知饑飽，且喜食肥甘厚味，辛辣煎炸之品，若家長喂養(yǎng)不當(dāng)則內(nèi)傷乳食，停滯不化，脾運(yùn)無力，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，釀成濕熱。郁阻氣機(jī)，不得外達(dá)，若受外邪引動(dòng)，則發(fā)“積食熱”。正如《馮氏錦囊秘錄》云：“小兒氣稟純陽，血?dú)廑諏?shí)，故臟腑稍乖，陰陽氣變，即壅盛于內(nèi)，熏蒸于外，乃發(fā)熱矣，蓋陰不能以配陽，血不能以配氣，故凡疾作，屬火俱多?！?/p>

根據(jù)小兒的生理病理特點(diǎn)，無論外感還是內(nèi)傷引起的小兒發(fā)熱，伴食積居多?！靶喊俨》e為先”，食積可單獨(dú)為患，亦常相兼致病。正如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》云:“小兒傷寒與大人無異，所以異者，兼有食積而已。”足見小兒食積致病的普遍性和特殊性。

2 辨證論治

小兒臟腑薄弱，為純陽之體，易感外邪，正邪相爭，易于化熱。肺為華蓋，居于上焦，外合皮毛，其常不足，邪氣侵襲，首犯肺衛(wèi)。脾居中焦，主運(yùn)化水谷，其氣常虛，運(yùn)化不全；小兒飲食不知饑飽，易為乳食所傷，導(dǎo)致脾運(yùn)乏力，失其健運(yùn)，致使飲食積滯，水濕不化，阻滯氣機(jī)，使陽氣郁而化熱，釀為濕熱。又肺與大腸相表里，外邪襲表，每易入肺而成咳嗽痰喘之患。肺司清肅，邪氣束表，飲食內(nèi)阻，致使宣降失司，郁而化熱。外感挾積，太陰陽明相伙為患，所致肺胃熱蒸、脾胃積熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)等證為臨床常見證。

達(dá)原飲由草果、厚樸、炒檳榔、黃芩、生薏苡仁、柴胡、葛根、番瀉葉組成，其“達(dá)原”即透達(dá)膜原?！稘駸岵∑费?“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也?！庇纱硕ⅰ澳ぴ睘槿归T戶，又根據(jù)濕熱病癥邪阻多在胃腑之間，進(jìn)一步總結(jié)膜原下的半表半里乃屬陽明，其后更概言其為一身之半表半里［3］?！稌r(shí)疫論》曰“因天時(shí)不正，邪氣襲于膜原，寒熱作矣?！?/p>

凡小兒發(fā)熱，多挾濕食積滯，故方中以大量生薏苡仁清熱利濕健脾，并以厚樸除濕散滿，化痰下氣；草果辛香避穢，宣通伏邪，炒檳榔破氣消積，殺蟲通便；黃芩味苦而性寒，清熱燥濕，瀉火解毒，尤能清上焦之熱邪；柴胡性升散而疏泄，為足少陽膽經(jīng)主藥，汗下皆非所宜，非柴胡不解；厚樸、柴胡、黃芩、檳榔、草果仁五味協(xié)力直達(dá)膜原，使邪速潰；葛根解肌退熱，生津止渴，升發(fā)脾胃之清陽，以助胃氣；小兒溫?zé)岜碜C多挾食積，故加番瀉葉以清導(dǎo)胃腸積熱，使邪熱從大便而出；由于小兒外易為六淫所侵，內(nèi)易為乳食所傷，受邪之后，傳變迅速，未待傷陰，已成他變，于原方中去滋陰清熱之知母，斂陰和里之芍藥。病當(dāng)救治于急，又去甘草甘緩調(diào)和之性；全方具有疏透膜原，祛濕化濁，通里達(dá)外，暢達(dá)三焦氣機(jī)之功，則濕熱穢濁之邪盡矣。

小兒發(fā)熱多為內(nèi)有濕食積滯，外兼六淫等邪氣襲表，內(nèi)外合邪，郁遏陽氣，正邪相爭，故而發(fā)熱自汗、日晡益甚、腹脹厭食、頭身疼痛、紅舌苔白厚，脈數(shù)。方選達(dá)原飲辨證加減，切中病機(jī)，方證相符，藥證相應(yīng)，效如桴鼓。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，9 歲5 個(gè)月。因“反復(fù)高熱5 天”于2020年1 月3 日下午就診?；純? 周前于生日當(dāng)天進(jìn)食較多蛋糕及肉食，晚上又在公園游玩太久，夜間出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，最高溫度達(dá)39.6 ℃，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。西醫(yī)診斷為急性扁桃體炎，收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（診錄具體不詳）住院，給予抗炎輸液治療（具體用藥不祥）。輸液5天，仍反復(fù)高燒，遂來該城市中醫(yī)院兒科門診尋求中藥治療。刻診：體溫38.9 ℃，精神萎靡，微惡風(fēng)寒，面紅身熱，夜間較著，四肢煩疼，腹脹，納差，口氣重，大便3日未行，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：濕熱病-濕阻中焦型；治以清熱解肌，燥濕導(dǎo)滯，疏透膜原，方選達(dá)原飲。方藥組成：草果6 g，厚樸6 g，炒檳榔6 g，黃芩10 g，生薏苡仁30 g，柴胡18 g，葛根10 g，番瀉葉2 g，生石膏30 g，焦山楂10 g，炒麥芽10 g，炒建曲10 g。中藥免煎顆粒3 劑，每日1 劑，沸水沖開，分2 次溫服。2020 年1 月5 日復(fù)診，家屬代訴服藥1劑后，大便排出較多褐色黏膩之物，臭氣較甚?；純侯D覺舒服，倒床酣然入睡，未再發(fā)燒。遂以保和丸化裁調(diào)理善后。

按：小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，所謂“飲食自倍，脾胃乃傷”。過食則易傷脾胃，食滯不化，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，遏阻氣機(jī)，三焦不利，營衛(wèi)不和，氣血失調(diào)，易招致外感。小兒外感又多挾食滯；外感內(nèi)傷，互為因果，相互影響，是小兒外感的特點(diǎn)之一。此時(shí)應(yīng)疏利調(diào)和，表里雙解，截?cái)酀駸醿?nèi)伏之源，故選用達(dá)原飲能燥濕消積，清熱解肌，適中病機(jī)。