改良微創(chuàng)切口接骨板內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏洗治療跟骨骨折＊

杜志高，李韶平，游輝，聶衛(wèi)平，汪珍珍

（江西省上高縣中醫(yī)院骨科，上高336400）

跟骨骨折為骨外科臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，好發(fā)于青壯年，跟骨骨折約占全身骨折2%，約占跗骨骨折的60%，大約有3/4 跟骨骨折患者會(huì)累及距下關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響患者日常生活，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。 臨床治療跟骨骨折，尤其是各種新鮮復(fù)雜性跟骨骨折以及陳舊性跟骨骨折多有骨畸形影響愈合,加重了臨床治療困難，且跟骨骨折治療效果臨床影響因素較多，極易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)展，甚至出現(xiàn)后遺癥,影響治療質(zhì)量，為臨床治療下肢創(chuàng)傷的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。 隨著城市化進(jìn)程的發(fā)展，跟骨骨折臨床發(fā)生率不斷上升， 既往臨床針對(duì)跟骨骨折多采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，骨復(fù)位時(shí)間長(zhǎng)，且伴有極高的并發(fā)癥， 為探討跟骨骨折患者的治療效果，我院特開(kāi)展此項(xiàng)研究。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2019 年3 月于我院接受治療的60 例跟骨骨折患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組對(duì)照，其中對(duì)照組患者共30 例，男17 例，女13 例，年齡21-68 歲，平均年齡（38.62±1.16）歲;其中車(chē)禍傷患者3 例,高處墜落傷患者22 例，打傷患者5 例，跟骨開(kāi)放性骨折患者3 例,合并脛骨平臺(tái)骨折,腰椎骨折,其它復(fù)合傷患者5 例;合并糖尿病、周?chē)芗膊』颊吒? 例。研究組患者共30 例，男18 例，女12 例，年齡在20-71 歲，平均年齡（39.22±1.26）歲;其中車(chē)禍傷患者5 例,高處墜落傷患者21 例，打傷患者4 例，跟骨開(kāi)放性骨折患者4 例, 合并脛骨平臺(tái)骨折、腰椎骨折、其它復(fù)合傷患者4 例，合并糖尿病、周?chē)芗膊』颊叻謩e1 例、2 例。 對(duì)兩組患者一般資料數(shù)據(jù)做客觀分析，表示可用于下文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P＞0.05）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所選患者均符合臨床對(duì)跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ⑵患者及家屬對(duì)本項(xiàng)研究知情， 同意簽署書(shū)面知情書(shū)； ⑶患者年齡在20 歲到71 歲之間，均具有良好的認(rèn)知功能、語(yǔ)言交流能力及閱讀理解能力；⑷治療依從性好；⑸均符合手術(shù)指征，自愿或遵醫(yī)囑接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴手術(shù)禁忌癥患者；⑵治療依從性差；⑶嚴(yán)重的心、腎、肝功能不全患者；⑷精神類(lèi)疾病患者、認(rèn)知功能障礙患者[2]。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)基礎(chǔ)疾病展開(kāi)針對(duì)性治療，糖尿病患者應(yīng)用胰島素控制血糖,至血糖降低至7mmol/L 以下行手術(shù)治療。兩組患者待符合手術(shù)指征后開(kāi)展手術(shù)治療，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，給予患者麻醉誘導(dǎo)后，指導(dǎo)患者呈健側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)，取跟骨外側(cè)做手術(shù)切口做L 型切口，于患者跟腱與外踝尖之間下行，切口至足背皮膚與足底皮膚交接處折向前，做向上切斜的切口，逐層將患者皮膚及皮下筋膜切開(kāi)，達(dá)到骨面，將腓腸神經(jīng)的足背外側(cè)皮神經(jīng)游離，對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌游離并進(jìn)行保護(hù)，借助支持線將外側(cè)全厚皮瓣掀起，將跟骨外側(cè)臂掀開(kāi)，對(duì)跟骨塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥操作，促使塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整， 對(duì)患者骨折部位進(jìn)行牽引， 采用橫向?qū)D作用力將患者跟骨內(nèi)外側(cè)臂對(duì)攏，對(duì)錯(cuò)位部位進(jìn)行復(fù)位，檢查結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、跟骨寬度及跟骨高度恢復(fù)情況，采用克氏針置入固定，借助同種骨填塞材料進(jìn)行打壓支撐， 選擇合適接骨板作用于跟骨外側(cè)，采用螺釘進(jìn)行固定，結(jié)束手術(shù)； 研究組患者實(shí)施行改良微創(chuàng)切口接骨板內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏洗法治療，給予患者麻醉誘導(dǎo)后，指導(dǎo)患者呈健側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)， 先于患側(cè)的骨結(jié)節(jié)處置入斯氏針1 枚， 進(jìn)行與骨縱軸平行放心的牽引力，對(duì)患者骨內(nèi)外側(cè)面同時(shí)進(jìn)行擠壓，幫助患者糾正骨內(nèi)外翻畸形情況，調(diào)節(jié)跟骨的寬度，利于骨折預(yù)后；再將斯氏針（2 枚）置入到患者跟腱兩側(cè)的骨結(jié)節(jié)后方， 采用撬撥方法將跟骨關(guān)節(jié)面塌陷及旋轉(zhuǎn)組織進(jìn)行修復(fù)， 對(duì)患者跟骨的高度及跟骨后關(guān)節(jié)面的形態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)， 取患者足跟后外側(cè)最一條長(zhǎng)約3-4cm 小切口平行于跟腱， 對(duì)跟骨骨膜進(jìn)行鈍性剝離外側(cè)壁，于切口置入接骨板，將接骨板緊緊貼服在外側(cè)壁在， 再于患者跟骨前端做橫行小切口或縱行小切口， 借助螺釘對(duì)接骨板進(jìn)行固定，結(jié)束手術(shù)。 兩組患者手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。 對(duì)于開(kāi)放性骨折患者，予以急診清創(chuàng)處理，閉合骨折創(chuàng)口， 根據(jù)患者的創(chuàng)傷情況使用外固定支架或進(jìn)行患肢骨結(jié)節(jié)牽引，然后行內(nèi)固定術(shù)。 研究組患者術(shù)后采用我院自制的中藥進(jìn)行熏洗, 采用10g 艾葉、10g 甘松、10g 蘇葉、10g 延胡索、10g 伸筋草、20g 木瓜、10g 透骨草、10g 桑葉、5g 生川烏、10g 桂 枝、10g 牛 膝、5g 生 草 烏 及15g 海 桐 皮 等 藥物加水煎煮1h，熏洗患足，持續(xù)熏洗30-40min 為宜，10d 為1 個(gè)療程，持續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究對(duì)比兩組患者手術(shù)前后X 線檢查接骨， 主要指標(biāo)為跟骨寬度、Gissane 角及Bo hler 角[3]；記錄對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本項(xiàng)研究采用SPSS22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析， 其中計(jì)數(shù)資料用（%）表達(dá)，并選用配對(duì)樣本χ2檢驗(yàn)，而計(jì)量資料用（±s）表達(dá)，選用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，比對(duì)不同治療措施下療效差異，將P＝0.05 設(shè)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)值，P<0.05 則表示數(shù)據(jù)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后X 線顯示對(duì)比 見(jiàn)表1，兩組患者術(shù)前X 線監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)具有一致性， 組件差異做統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比顯示無(wú)意義（P>0.05），可用作研究對(duì)比， 術(shù)后研究組患者跟骨寬度小于對(duì)照組數(shù)據(jù)，研究組患者Gissane 角度及Bohler 角度均較比對(duì)照組改善更佳， 組間差異做統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比顯示有意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 見(jiàn)表2， 研究組患者術(shù)后1 例出現(xiàn)足后皮膚壞死， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%， 對(duì)照組患者術(shù)后6 例患者足后皮膚壞死，3例患者導(dǎo)致鋼板外漏， 并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，組間差異做統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比顯示有意義（P<0.05）。本次研究中所有并發(fā)皮膚壞死患者均未采取任何處理措施， 于1 周之內(nèi)自愈， 鋼板外漏患者予以清創(chuàng)處理，并去除內(nèi)固定予以外固定至術(shù)后康復(fù)為止。

3 討論

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后X 線顯示對(duì)比[±s,n=30]

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后X 線顯示對(duì)比[±s,n=30]

組別跟骨寬度（mm）術(shù)前 術(shù)后Gissane 角（°）術(shù)前 術(shù)后..Bohler 角（°）術(shù)前 術(shù)后研究組對(duì)照組t P 38.52±4.01 39.21±3.95 0.671 0.505 29.76±2.63 35.26±2.95 7.622 0.000-9.23±18.62-9.31±19.21 0.016 0.987 22.53±8.42 16.53±6.52 3.086 0.003 92.42±20.63 91.95±19.98 0.090 0.929 118.28±31.02 102.25±21.42 2.329 0.023

表2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n/%]

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善,與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷更小，手術(shù)操作靈活，手術(shù)難度有效降低，可大大提高手術(shù)完成質(zhì)量，縮短患者愈合時(shí)間，減輕患者的痛苦并減少住院費(fèi)用，最大程度上優(yōu)化醫(yī)療資源[4]。 改良微創(chuàng)切口較傳統(tǒng)L 型切口縮小，患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及切口愈合時(shí)間也顯著縮短， 利于患者預(yù)后康復(fù)，同時(shí)輔以中藥熏洗，利于皮膚傳導(dǎo)功效將中藥藥效充分傳導(dǎo)到骨折部位， 促進(jìn)局部微循環(huán)，利于血腫及炎性的吸收，起到活血化瘀、消炎止痛的功效，加快骨愈合[5,6]。 同時(shí)可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，提高治療質(zhì)量[7,8]。 本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)前X 線檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)具有一致性，可用做研究對(duì)比， 術(shù)后采用改良微創(chuàng)切口接骨板內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏洗的研究組患者跟骨寬度縮小，研究組患者Gissane 角度及B hler 角度均較比對(duì)照組改善更佳； 研究組患者術(shù)后1 例出現(xiàn)足后皮膚壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組患者術(shù)后6 例患者足后皮膚壞死，3 例患者導(dǎo)致鋼板外漏，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；數(shù)據(jù)可以看出，改良微創(chuàng)切口接骨板內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏洗在跟骨骨折治療應(yīng)用中具有良好導(dǎo)向，有效改善復(fù)位情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，可于臨床當(dāng)中推廣使用。