靜脈血栓栓塞癥發(fā)生季節(jié)分析

張美霞，閆 沛，程 喬，胡雪慧*

［1.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院），陜西710032；2.西安交通大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院］

靜脈血栓栓塞性疾病（venous thrombo-embolism，VTE）是指血液在深靜脈內(nèi)的不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。在美國(guó)，首次VTE的發(fā)生率是100/10萬(wàn)，隨著年齡的增加，VTE的危險(xiǎn)性增加，從15歲之前的5/10萬(wàn)增加到500/10萬(wàn)[1]。已有研究發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)生率有一定的季節(jié)變化規(guī)律，最常見(jiàn)的峰值是在冬季；還有一些研究發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)生率和季節(jié)之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性[2]，但是這些研究主要是由國(guó)外學(xué)者完成的，國(guó)內(nèi)的學(xué)者進(jìn)行該方面的研究較少。我國(guó)大部分地區(qū)處在溫帶環(huán)境中，季節(jié)變化趨勢(shì)明顯，VTE的發(fā)生與溫度、濕度和大氣環(huán)境等[3-4]之間存在密切的相關(guān)性。了解VTE發(fā)病季節(jié)的變化規(guī)律，可以根據(jù)其變化趨勢(shì)分配醫(yī)療資源，為高危病人進(jìn)行健康教育和提供一定的預(yù)防措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月1日—2017年12月31日某三級(jí)甲等醫(yī)院甲乳血管外科住院治療的VTE病人3 875例，觀察不同季節(jié)VTE的發(fā)病情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人年齡≤18歲；靜脈造影或超聲檢查證實(shí)DVT，肺通氣灌注掃描或計(jì)算機(jī)斷層確診為PE病人。如果病人沒(méi)有近期手術(shù)（＜3個(gè)月）、創(chuàng)傷/骨折（＜3個(gè)月）、骨折固定（＞7 d）、惡性腫瘤、腦卒中、自身免疫性疾病、妊娠、口服避孕藥以及遺傳血栓形成這些危險(xiǎn)因素而發(fā)生VTE被認(rèn)為是原發(fā)性的。

1.2 數(shù)據(jù)收集 通過(guò)醫(yī)院信息化中心數(shù)據(jù)終端獲取病人的基本信息，病人身份保密，由數(shù)字化中心平臺(tái)獲取病人的病案號(hào)、科室、入院時(shí)間等基本信息，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員從電子信息系統(tǒng)中收集病人VTE類型、風(fēng)險(xiǎn)因素、管理和隨訪等方面，以3個(gè)月為1個(gè)季節(jié)劃分（春季:3月1日—5月31日；夏季：6月1日—8月31日；秋季：9月1日—12月30日；冬季：12月1日—2月28日），評(píng)估月變化和季節(jié)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，用Matlab軟件進(jìn)行時(shí)間變化趨勢(shì)分析，采用節(jié)律函數(shù)F(t)=M+Acos(wt+Φ)構(gòu)建模型并進(jìn)行節(jié)律分析，其中方程中的F(t)為生物變量，它是時(shí)間變量t的余弦函數(shù)，M代表節(jié)律估計(jì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)中值（MESOR），反映12個(gè)月內(nèi)估計(jì)平均值；A代表振幅，即節(jié)律估計(jì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)峰值（AMPL），也就是偏離平均值的最大值；w為角頻率，將1年中的365 d轉(zhuǎn)化為360°，每個(gè)月相當(dāng)于30°；Φ為峰值相位，反映峰值出現(xiàn)的時(shí)間，應(yīng)用部分傅里葉分析法分別計(jì)算出M、A、Φ各參數(shù)值和P值，以P＜0.05表示存在節(jié)律差異。

2 結(jié)果

2.1 VTE發(fā)生的季節(jié)分布 VTE的發(fā)生存在一定的季節(jié)變化性，發(fā)生例數(shù)從高到低依次是春季（1 232例）、冬季（1 104例）、秋季（894例）、夏季（645例）。見(jiàn)圖1。

圖1 VTE的季節(jié)分布

2.2 VTE發(fā)生月份分布 VTE發(fā)生率最高在3月，最低在8月，發(fā)生率較高的月份主要集中在12月、1月、2月、3月、4月，其余各月VTE的發(fā)生率之間存在的差異不大。見(jiàn)圖2。

圖2 VTE的月份分布

2.3 VTE季節(jié)分布的統(tǒng)計(jì)推斷 VTE生物節(jié)律性的統(tǒng)計(jì)推斷分析發(fā)現(xiàn)，男性、40～60歲、61～80歲、遠(yuǎn)端DVT、繼發(fā)性DVT、下肢DVT、高血壓、風(fēng)濕性疾病病人這幾個(gè)亞組的病人，呈現(xiàn)出陽(yáng)性的季節(jié)變化趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 VTE季節(jié)分布情況的統(tǒng)計(jì)推斷

3 討論

3.1 VTE發(fā)生的病理、生理機(jī)制 VTE是機(jī)體免疫細(xì)胞平衡功能破壞，失去及時(shí)、有效清除感染或惡變細(xì)胞的功能，導(dǎo)致在靜脈內(nèi)發(fā)生的感染性及非感染性炎癥。Virchow理論認(rèn)為，靜脈壁損傷、靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)是下肢VTE好發(fā)的重要病理因素，究其誘因有性別、年齡、血型、地域、民族、季節(jié)等原發(fā)性危險(xiǎn)因素，還有手術(shù)損傷、惡性腫瘤及其他內(nèi)科疾病等獲得性危險(xiǎn)因素[5]。尚有蛋白C（PC）系統(tǒng)遺傳缺陷、抗凝血酶（AT）含量降低、凝血因子V1691G/A突變和活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因G20210A（FIIG20210A）突變、高同型半胱氨酸血癥和亞甲基四氫葉酸還原酶基因C677T多態(tài)性等遺傳性因素。還有以血栓調(diào)節(jié)蛋白作為動(dòng)靜脈疾病的切入點(diǎn)，認(rèn)為凝血因子的調(diào)節(jié)蛋白不僅是指示物，更是一種預(yù)防和治療血管疾病的重要手段[5]。

3.2 VTE的季節(jié)變化 本研究最主要的發(fā)現(xiàn)是VTE發(fā)生存在著明顯的季節(jié)變化特征，與年齡、性別和基礎(chǔ)疾病等危險(xiǎn)因素之間存在明顯的相關(guān)性。由于本研究調(diào)查的醫(yī)院地處中國(guó)的西北部，地理環(huán)境特殊，春、夏、秋、冬四季分明，冬季干燥、夏季多雨；基于環(huán)境因素，研究者調(diào)查了西北地區(qū)最大的三級(jí)甲等醫(yī)院的VTE病人的季節(jié)變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)生高峰主要在冬春季節(jié)，谷值主要在夏季；1年中發(fā)生率最高的月份在3月份，這與其他研究結(jié)果不一致，可能主要是由于西北地區(qū)特殊的地理環(huán)境，在3月份的初春季節(jié)，天氣處于早春，還比較寒冷，環(huán)境溫度的變化被認(rèn)為是心血管事件發(fā)生的一個(gè)主要的影響因素或誘發(fā)因素。之前在中國(guó)東北地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，DVT的發(fā)生與氣溫存在著明顯的相關(guān)性[6]。有研究表明，隨著空氣溫度3～4周下降1℃，病人的額外死亡率就會(huì)增加，人體對(duì)寒冷的感知程度，在寒風(fēng)的刺激下表現(xiàn)得更明顯[7]。在環(huán)境的刺激下，甚至濕冷空氣的增加就會(huì)使血液的黏滯度增加到20%，同時(shí)，在高凝狀態(tài)下，纖維蛋白原水平升高也表現(xiàn)出很好的季節(jié)性變化，證實(shí)了血液凝固狀態(tài)的改變[8]。另外，由于寒冷的限制，尤其是老年人的活動(dòng)受到很大的限制，這可能也是一個(gè)非常重要的原因；再加上春季溫度變化較大，造成人體血管頻繁的收縮和舒張，使血管內(nèi)皮極易受到損傷，均會(huì)導(dǎo)致VTE的發(fā)生增加。另外，西北地區(qū)的春天天氣最為干燥，病人體內(nèi)水分缺失。Yusuf等[9]對(duì)60歲以上的老年人研究發(fā)現(xiàn)，用尿肌酐清除率測(cè)量病人的脫水狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)如果病人處于嚴(yán)重的脫水狀態(tài)下，VTE的發(fā)生率會(huì)明顯增加。同時(shí)由于西北地區(qū)3月份沙塵天氣較為頻繁，空氣質(zhì)量較差，也有研究發(fā)現(xiàn)，大氣PM2.5指數(shù)和VTE的發(fā)生之間存在著密切的相關(guān)性，隨著PM2.5指數(shù)的升高，VTE病人的住院率也會(huì)相應(yīng)增加[10]。由此可見(jiàn)，VTE的發(fā)生與病人所處的氣候環(huán)境之間存在著不可分割的關(guān)系，甚至與VTE的發(fā)生密切相關(guān)。國(guó)外針對(duì)VTE發(fā)生的季節(jié)變化規(guī)律已經(jīng)進(jìn)行了較為充分的研究，但是國(guó)內(nèi)目前在此方面的研究還較為欠缺。但是國(guó)外的研究由于地理位置、種族、環(huán)境的溫度等，研究的結(jié)果之間存在一定的差異。韓國(guó)的研究證實(shí)，VTE的發(fā)生存在著明顯的季節(jié)變化性[11]，韓國(guó)和中國(guó)內(nèi)陸地區(qū)的氣候條件相似，同屬北部溫帶季風(fēng)性氣候。因此，從理論上講，本研究結(jié)果和韓國(guó)的研究結(jié)果相似，事實(shí)的結(jié)果也是趨于一致的，存在著季節(jié)的變化，但是VTE發(fā)病的高峰不同，韓國(guó)是在冬季，而本研究主要是在春季，其次是冬季，可能的原因是，本研究所選取的病例均在中國(guó)的西北地區(qū)，靠近內(nèi)陸，氣候和緯度與韓國(guó)有一定的差異，所以造成研究結(jié)果略有差異。研究發(fā)現(xiàn)，在不同類型和不同基礎(chǔ)疾病的病人之間，VTE的發(fā)生也存在著一定的季節(jié)變化趨勢(shì)，但是主要的發(fā)生機(jī)制還是由于季節(jié)變化引起的溫度、濕度、氣壓以及周?chē)h(huán)境的變化引起的。

3.3 本研究的優(yōu)勢(shì)與局限 本研究與以往的DVT的季節(jié)變化研究的不同在于，樣本量較大，所選取的病人較多，在一定程度上可以規(guī)避一部分的偏倚；另外，本研究不僅分析了VTE發(fā)生的季節(jié)和月份的分布，而且對(duì)高危人群也進(jìn)行了一些季節(jié)方面的探索，納入了多個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。而且研究發(fā)現(xiàn)多個(gè)人群的VET病人發(fā)病都存在著一定的季節(jié)變化特點(diǎn)。研究的時(shí)間界定較為寬泛，按照季節(jié)進(jìn)行分類，因此，一些病人的分類可能不是非常的正確；其次，對(duì)VTE的定義，主要是在病人入院以后，以醫(yī)生的診斷作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)時(shí)間和病人真實(shí)的VTE發(fā)生時(shí)間之間可能有一定的差距，由于從VTE的發(fā)生到出現(xiàn)明顯的癥狀之間需要6～12 d[12-13]；最后，由于本研究選取的是某大型三級(jí)甲等醫(yī)院的住院病人，所以，研究者所發(fā)現(xiàn)的季節(jié)變化在門(mén)診的病人中是不適用的。對(duì)于以上數(shù)據(jù)所得出的結(jié)論，應(yīng)該慎重進(jìn)行解釋。

4 小結(jié)

綜上所述，雖然本研究有一定的局限性，但到目前為止，較少采用大樣本數(shù)據(jù)對(duì)我國(guó)VTE發(fā)生的季節(jié)變化進(jìn)行預(yù)測(cè)，在一定程度上說(shuō)明了我國(guó)某地VTE的發(fā)生存在著一定的季節(jié)變化趨勢(shì)，并且由于其獨(dú)特自然環(huán)境和氣候環(huán)境的限制，有其自身的獨(dú)特變化特點(diǎn)，呈現(xiàn)出在冬春季節(jié)發(fā)病率較高的趨勢(shì)，提示醫(yī)護(hù)人員針對(duì)高危病人，從各方面綜合考量，突破傳統(tǒng)身體機(jī)制的觀念，充分考慮環(huán)境和氣候等外界因素對(duì)病人的影響，盡早為病人實(shí)施一定的預(yù)防和治療措施，降低VTE的發(fā)生。