血液透析病人癥狀群分類及與實驗室指標的相關性研究

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧116000）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)病人替代治療的常用手段之一[1]。截至2015年12月，國內有38.5萬余人進行血液透析[2]。血液透析技術較為成熟，但病人長期生存率和生活質量相對較低。日本ESRD病人的5年存活率為64%，美國為37%，我國MHD病人每年死亡率高達18%[3]。癥狀群是2個及以上相互關聯(lián)的癥狀同時發(fā)生，組成穩(wěn)定的癥狀小組，并獨立于其他癥狀群[4]。ESRD病人承受著疾病與治療帶來的雙重癥狀困擾，普遍同時經(jīng)歷著多種癥狀，如疲乏、睡眠障礙、皮膚瘙癢、焦慮、抑郁等[5-7]。其中部分癥狀彼此協(xié)同、強化，組成癥狀群[8]。研究表明，癥狀群管理較單個癥狀的管理，更有利于提高管理效率、簡化干預過程，對醫(yī)患雙方均具有重要意義[9]。因此，目前對癥狀群的研究逐漸增加。然而，國內癥狀群相關研究聚焦在癌癥領域，血液透析病人的癥狀群研究相對較少。本研究旨在調查血液透析病人癥狀群的組成，分析實驗室指標與癥狀群的相關性，為制定相應的癥狀管理策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2018年1月—2018年3月在大連市某三級甲等醫(yī)院血液透析中心接受治療的134例血液透析病人作為研究對象。納入標準：①在透析中心常規(guī)接受治療的病人；②年齡≥18歲；③意識清楚且無理解障礙；④知情同意并接受調查。排除標準：①有嚴重精神疾患；②無法進行語言溝通。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 由研究者根據(jù)研究目的自行設計，包括年齡、性別、文化程度、醫(yī)保情況、婚姻狀況、平均月收入、原發(fā)病、透析齡等。

1.2.1.2 透析病人癥狀負擔量表（DSI） DSI由美國匹茲堡大學Weisbord等[10]于2004年研制，共30個條目，包括生理癥狀群(25個條目)與心理癥狀群(5個條目)兩個維度，評估血液透析病人過去1周感知的癥狀負擔及其嚴重程度。癥狀是否存在包括“是”與“否”兩個選項，癥狀的嚴重程度采用Likert 5級評分，從“無癥狀”至“非常嚴重”依次賦值0～4分。該量表經(jīng)8名專家評定，具有較高的內容效度，Kappa指數(shù)為0.12～0.90。DSI已于2013年被翻譯成中文版本，經(jīng)10位專家評定后其內容效度指數(shù)為0.90，Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.92。

1.2.2 資料收集方法 研究者以大連市某三級甲等醫(yī)院血液透析中心作為調研地點，由研究者發(fā)放調查問卷，查閱病歷獲取疾病相關資料[血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺素（IPTH）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血鉀（K）]，其余問卷部分均由研究者為病人逐條閱讀，并由病人選擇選項，研究者代為填寫。問卷現(xiàn)場發(fā)放，當場檢查無遺漏后收回，回收有效問卷134份，回收有效率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計描述、探索性因子分析、相關性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究共調查134例常規(guī)血液透析病人，男84例，女50例，年齡（56.00±10.99）歲，透析齡＜1年的病人22例，1～3年病人60例，＞3年病人52例；高中以上文化程度64例，高中及以下70例；已婚126例，其他8例；家庭月收入≤5 000元者97例，＞5 000元37例；有醫(yī)保者98例，無醫(yī)保36例。

2.2 血液透析病人單一癥狀發(fā)生率及癥狀嚴重程度 134例血液透析病人單一癥狀發(fā)生率超過半數(shù)以上的依次為乏力（69.7%）、皮膚干燥（69.7%）、瘙癢（67.2%）、易驚醒（67.2%）、口干（67.2%）、肌肉痙攣（58.2%）、入睡困難（56.7%）、關節(jié)或骨疼痛（55.2%）、食欲低下（55.2%）、便秘（52.2%）。血液透析單一癥狀嚴重度得分依次為：易驚醒[2.00（0.00，3.25)]分、口干[2.00（0.00，3.00)]分、乏力[1.50（0.00，3.00)]分、皮膚干燥[1.00（0.00，3.00)]分、瘙癢[1.00（0.00，2.00)]分、入睡困難[1.00（0.00，4.00)]分、關節(jié)或骨疼痛[1.00（0.00，2.00)]分、肌肉痙攣[1.00（0.00，2.00)]分、便秘[1（0.00，2.00)]分，食欲低下[1（0.00，2.00)]分。

2.3 血液透析病人單一癥狀困擾發(fā)生率及癥狀困擾程度 當困擾程度評分≥1分時認為該癥狀存在。本研究結果顯示，乏力和易驚醒的困擾發(fā)生率為63.6%，口干為64.6%、瘙癢為57.6%、入睡困難為56.1%。各癥狀中，癥狀困擾程度為重度和非常嚴重的是口干（30.8%）和入睡困難（25.8%）。

2.4 血液透析病人癥狀群的構成 對本研究中發(fā)生率≥20%的22個癥狀采用主成分分析方法，并利用方差最大正交旋轉得出包含共同組成的癥狀群，盡可能挖掘群內癥狀及集群間的潛在關系，最終探索較為客觀、合理的癥狀群組成。經(jīng)KMO檢驗和Bartlett球形檢驗后顯示，KMO值為0.713，Bartlett檢驗P＜0.001，適合進行因子分析。因子選取原則如下：①因子特征值≥1；②各因子下癥狀的載荷≥0.4，同一癥狀在多個因子中載荷≥0.4時以最大載荷決定癥狀歸屬；③每個因子至少包括2個癥狀；④因子易命名，符合專業(yè)范疇。根據(jù)納入各因子的癥狀及相應載荷，分別將其命名為以下7個癥狀群，見表1。

表1 血液透析病人癥狀群的構成及因子載荷

2.5 血液透析病人癥狀群與實驗室指標的關系 將群內癥狀的總分作為癥狀群得分，血液透析病人各癥狀群與病人常規(guī)各實驗室指標（Ca、P、IPTH、BUN、Cr、K）進行相關性分析，結果見表2。

表2 血液透析癥狀群與實驗室指標之間的相關性（r值）

3 討論

3.1 血液透析病人存在多種癥狀 血液透析病人承受疾病本身和治療導致的多種癥狀的困擾[7,11]。本研究顯示，乏力、皮膚干燥、瘙癢、易驚醒、口干等是血液透析病人常見的癥狀，與國內外報道[12-14]基本一致。乏力是最常見的癥狀，在生理、心理、社會等方面影響病人的自理能力，不僅使其活動量減少，身體機能下降，也是導致死亡率增加的主要因素[15]。抑郁是病人最常見的心理癥狀，在MHD病人中抑郁癥患病率為22.8%～62.0%[16]，本研究病人同樣存在部分心理癥狀，包括擔心、悲傷、煩躁、焦慮等。心理癥狀可嚴重影響MHD病人的生活質量及預后，故心理癥狀的早期篩查及合理干預非常重要。臨床護理人員應重視對病人的癥狀評估和有效管理，以緩解癥狀，改善血液透析病人生存質量。

3.2 血液透析病人的癥狀群種類

3.2.1 心理不適癥狀群 心理不適癥狀群包括擔心、悲傷、煩躁、焦慮等，與周曉娟等[8]的研究結果一致。血液透析病人常年接受透析治療，隨著透析齡的增加，不適感增強，身心俱疲，不良情緒會進一步加重其他癥狀感受。因此，要加強對病人心理方面的評估和干預，提供積極的情感支持，以緩解其心理不適癥狀。

3.2.2 消化道相關癥狀群 消化道相關癥狀群包括食欲低下、口干、便秘、惡心，與透析不充分、血肌酐水平過高等[17]有關，同時因限制飲水量，易致口干、便秘；控制飲食，易致不適，食欲低下，營養(yǎng)不足，進而下肢水腫。有研究顯示，烏梅噴霧劑能有效緩解血液透析病人口干癥狀[18]；針刺配合穴位注射可改善血液透析病人惡心、嘔吐癥狀[19]。

3.2.3 神經(jīng)不適癥狀群 神經(jīng)不適癥狀群包括頭暈、入睡困難、易驚醒。血液透析病人普遍存在睡眠障礙問題，且與生活質量密切相關[20]。研究顯示，血液透析病人的透析充分性與其睡眠質量呈正相關[21]。血液透析病人多為每隔1日接受4 h透析治療，故大多數(shù)病人體內存留一定毒素，易致頭暈、入睡困難、易驚醒等。有研究顯示，運動可改善血液透析病人睡眠質量[22]。

3.2.4 疲乏疼痛癥狀群 疲乏疼痛癥狀群包括乏力、關節(jié)或骨疼痛，發(fā)生率均在半數(shù)以上，與炎癥因子存在一定關聯(lián)。由于炎癥因子及炎癥信號通路的激活，引起慢性炎癥狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)病人透析后疲勞感的發(fā)生與炎癥因子白細胞介素-6水平有關[23]。關節(jié)或骨疼痛主要考慮是透析性骨關節(jié)病，由于血液透析病人腎臟濾過功能缺乏。因此，代謝血清β2-微球蛋白及炎性介質的能力不足，該分子的慢性聚集是造成透析性骨關節(jié)病的主要原因。

3.2.5 皮膚不適癥狀群 皮膚不適癥狀群包括瘙癢、皮膚干燥，二者發(fā)生率較高，嚴重影響病人生活質量，血磷指數(shù)過高等原因可導致病人皮膚瘙癢。目前，針對皮膚癥狀主要采用增加透析治療頻率、改變透析方式、中醫(yī)針灸等方法[24-26]。護士也可指導病人合理飲食、合理用藥以減輕不適。

3.2.6 活動不適癥狀群 活動不適癥狀群包括足部麻木刺痛、肌肉酸痛、肌肉痙攣，主要考慮是周圍神經(jīng)病變。有研究認為，血中某些大、中分子的潴留及一些大分子物質如甲狀旁腺激素(PTH)等在神經(jīng)病變中起關鍵作用[22]。

3.2.7 電解質紊亂癥狀群 電解質紊亂癥狀群包括下肢水腫、咳嗽、頭痛、不寧腿綜合征等，電解質紊亂癥狀群屬血液透析病人特異性癥狀群。病人多為每隔1日進行1次透析治療，因此普遍有下肢水腫表現(xiàn)，水潴留可導致病人頭痛，又可誘發(fā)肺水腫，導致肺負荷過重，故出現(xiàn)咳嗽癥狀。不寧腿綜合征是血液透析病人常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，透析病人不寧腿綜合征與高磷血癥有關[27]。高薇等[28]報道，清除β2微球蛋白和PTH等大分子、中分子毒素后，病人不寧腿綜合征評分降低，可見電解質紊亂與不寧腿綜合征具有相關性。

3.3 血液透析癥狀群與實驗室指標之間的相關性 相關分析表明，血液透析病人癥狀群與部分實驗室指標之間呈正相關，血磷與血液透析病人心理及皮膚不適相關，因為血磷過高會使病人產(chǎn)生皮膚瘙癢，嚴重影響病人生活質量，增加其心理不適感。肌酐水平與多項癥狀相關，包括消化道相關癥狀群、神經(jīng)不適癥狀群、疲乏疼痛癥狀群等，其中神經(jīng)不適和疲乏疼痛相關性較強，肌酐高可導致多種物質代謝失調，包括鈉離子、鉀離子、水等，因此其在癥狀群中影響較多。活動不適癥狀群主要與IPTH及血鉀水平有關，有研究認為血中某些大分子、中分子毒物的潴留及一些大分子物質如PTH等在神經(jīng)病變中起關鍵作用，中分子物質可抑制Na+-K+-ATP酶活性，使細胞靜息電位降低，膜除極過程變慢，因而延緩尿毒癥病人神經(jīng)沖動傳導。醫(yī)護人員在未來工作中應著重關注以上幾項指標水平，以便更好地控制血液透析病人癥狀。

4 小結

本研究病例來自同一所三級甲等醫(yī)院，樣本量局限，可能會在一定程度上影響研究結果的代表性，鑒于此，期望在未來的研究中擴大樣本量、進行多中心研究，以取得更全面的結果。