關(guān)節(jié)鏡下治療肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩

焦弘升

肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)僵硬、螺釘切出、鋼板在肩峰下撞擊、肱骨頭壞死等[1]。內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的處理策略主要是內(nèi)固定的部分或者完全取除[2]。對(duì)于術(shù)后肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能障礙的患者,由于內(nèi)固定裝置取除術(shù)不能充分松解肩關(guān)節(jié),所以臨床療效較差[3]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展為治療肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥提供了新思路。國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展了肩關(guān)節(jié)鏡下治療肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬,乃至內(nèi)固定裝置取除術(shù)[4]。關(guān)節(jié)鏡下治療肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥具有損傷小、鏡下評(píng)估并確診關(guān)節(jié)病變、患者功能快速恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)[5]。2014年1月～2016年12月,我科采用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松解、內(nèi)固定裝置取除術(shù)治療61例肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩患者,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 年齡<18歲；② 肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后曾有翻修手術(shù)史；③ 涉及同側(cè)肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉相關(guān)功能損害疾病,包括腦血管疾病的肢體癱瘓等；④ 肱骨近端CT檢查顯示骨折未愈合。本組共61例,男26例,女35例,年齡27～79歲。從初次行肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)到二次行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時(shí)間間隔為6～25(11.3±4.2)個(gè)月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)① 肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩定義為：因肱骨近端骨折初次行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后在專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下的康復(fù)治療累計(jì)達(dá)3個(gè)月,但肩關(guān)節(jié)外展<90°,肩關(guān)節(jié)屈肘外旋<60°的活動(dòng)受限；② 鋼板相關(guān)的肩峰撞擊定義為：肱骨近端骨折鋼板螺釘內(nèi)固定裝置在與喙肩弓前緣直接接觸而產(chǎn)生的肩袖機(jī)械性刺激癥狀；③ 關(guān)節(jié)面螺釘切出：經(jīng)X線或CT檢查顯示肱骨近端骨折鋼板螺釘內(nèi)固定裝置的螺釘釘尖超出關(guān)節(jié)面,到達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)。

1.3治療方法全身麻醉?；颊邆?cè)臥位?；贾庹刮粻恳潭ā＿x用后側(cè)入路、前下方入路、前外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡輔助下檢查和治療關(guān)節(jié)面軟骨、岡上肌肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱、肩袖的病變以及肱骨大小結(jié)節(jié)的畸形改變。根據(jù)被動(dòng)活動(dòng)范圍的受限程度選擇關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊的部分或完全松解術(shù),徹底清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)增生的炎性滑膜,止血滿意后,切斷增生的關(guān)節(jié)囊攣縮處。隨后在肩峰下視野內(nèi),切除肩峰下滑囊及脂肪墊以顯露鋼板上緣,剝離鋼板周?chē)鸟：墼錾w維組織。在肱骨近端鋼板外側(cè)體表相應(yīng)部位做2處小切口,經(jīng)切口取除螺釘及鋼板。取除內(nèi)固定裝置后,輕柔反復(fù)行前屈、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)肩關(guān)節(jié),以達(dá)到肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。給予合適的止痛藥物。術(shù)后第2天開(kāi)始在骨科康復(fù)治療師指導(dǎo)下行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的被動(dòng)及主動(dòng)功能訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,UCLA評(píng)分，ASES評(píng)分。根據(jù)術(shù)后X線或CT檢查評(píng)估是否有肱骨頭骨壞死。

2 結(jié)果

2.1 鏡下所見(jiàn)及相應(yīng)的治療方案關(guān)節(jié)鏡檢查可見(jiàn)27例(27/61,44.26%)發(fā)生Ⅱ～Ⅳ級(jí)的關(guān)節(jié)軟骨損傷。鏡下可見(jiàn)22例軟骨損傷與螺釘切出有關(guān),其中10例(10/61,16.39%)在關(guān)節(jié)盂部,12例(12/61,19.67%)在肱骨頭部。

21例岡上肌肌腱撕裂患者(21/61,34.43%)中9例合并肩峰撞擊,5例合并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱損傷,13例給予清理術(shù),3例給予單排縫合術(shù),5例給予雙排縫合術(shù),合并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱者給予固定式切斷術(shù)。22例患者(22/61,36.06%)鏡下發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱損傷,均行固定式切斷術(shù),其中2例同時(shí)合并肩峰撞擊,術(shù)中探查知其與螺釘切出有關(guān)。9例肱骨大結(jié)節(jié)畸形愈合患者(9/61,14.75%)行肱骨大結(jié)節(jié)成形術(shù)。9例岡下肌肌腱撕裂患者(9/61,14.75%)術(shù)中給予單排縫合術(shù)。

取出內(nèi)固定裝置后,17例(17/61,27.86%)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù),所有患者行手法關(guān)節(jié)松解術(shù)。

2.2 隨訪情況失訪9例,52例完成術(shù)后隨訪,隨訪時(shí)間12～18個(gè)月。

2.3 肩關(guān)節(jié)功能見(jiàn)表1。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、UCLA評(píng)分及ASES評(píng)分末次隨訪均較術(shù)前改善(P<0.05)。

2.4 分層分析見(jiàn)表2。完成隨訪的患者中關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前關(guān)節(jié)面螺釘切出的患者12例(12/52，23.07%)，年齡51～79歲，其中女性7例，X線片顯示12例患者都存在骨質(zhì)疏松和不同程度的肱骨內(nèi)翻畸形；鋼板相關(guān)的肩峰下撞擊患者9例(9/52，17.30%)，年齡34～67歲，其中女性5例；單純凍結(jié)肩患者31例(31/52，59.61%)，年齡27～65歲，其中女性19例。對(duì)螺釘切出、肩峰撞擊、單純凍結(jié)肩3項(xiàng)指標(biāo)分別采用UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分在術(shù)前與末次隨訪時(shí)進(jìn)行分層分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明術(shù)后凍結(jié)肩患者的軀體功能障礙并不單純與螺釘切出或肩峰撞擊相關(guān)，也不因這兩個(gè)因素影響治療結(jié)局。

2.5 并發(fā)癥術(shù)后影像學(xué)分析見(jiàn)發(fā)生肱骨頭骨壞死14例(14/52,26.92%)。有1例患者在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后11個(gè)月時(shí)行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù),原因是肱骨頭的全頭骨壞死并持續(xù)不能改善的關(guān)節(jié)僵硬。未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡操作相關(guān)神經(jīng)血管損傷及其他手術(shù)并發(fā)癥。

2.6 典型病例見(jiàn)圖1。

表1 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能情況

表2 肩關(guān)節(jié)評(píng)分的分層分析[分,

圖1 患者,男,31歲,左肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后13個(gè)月,考慮左肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩A.肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)前X線片,顯示骨折已愈合；B.肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能外觀,左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；C.行肩關(guān)節(jié)鏡檢查、肱骨近端骨折內(nèi)固定裝置取除、肩關(guān)節(jié)松解術(shù),術(shù)中顯示肩岡上肌肌腱損傷(箭頭所示)；D.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定裝置完整取除；E.術(shù)后14個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能外觀,左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善

3 討論

既往認(rèn)為,內(nèi)固定裝置是肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限的主要原因,因而取除骨折內(nèi)固定裝置是內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩的治療方法。然而多項(xiàng)研究顯示,部分患者即便取除了骨折內(nèi)固定裝置,其臨床不適感仍未能改善。

3.1 肩關(guān)節(jié)鏡治療內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩的優(yōu)勢(shì)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展給多種肩關(guān)節(jié)病癥的治療提供了新思路及新策略[6-7],應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療肱骨近端骨折術(shù)后持續(xù)存在的并發(fā)癥已見(jiàn)于多項(xiàng)研究報(bào)道[8-9],其首要優(yōu)勢(shì)在于降低切開(kāi)探查手術(shù)的醫(yī)源性損傷程度(包括血管神經(jīng)損傷、切口大、出血多、術(shù)后加重疼痛及僵硬)。其次,肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)由于器械系統(tǒng)的升級(jí),能更清晰顯示內(nèi)固定術(shù)后的關(guān)節(jié)內(nèi)病灶,且能直接在關(guān)節(jié)鏡下治療。本研究鏡下探查可見(jiàn)關(guān)節(jié)病變是多發(fā)的,如關(guān)節(jié)軟骨損傷(27例)、岡上肌肌腱損傷(21例)、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱損傷(22例)、肱骨大結(jié)節(jié)畸形愈合(9例)等。此外,除關(guān)節(jié)面螺釘切出造成盂肱關(guān)節(jié)面的直接損傷外,還可見(jiàn)到切出的螺釘損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱。單純行骨折內(nèi)固定裝置取除術(shù)因?yàn)闊o(wú)法發(fā)現(xiàn)以上病變而無(wú)法行針對(duì)性治療,所以臨床療效有限。出于對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變的檢查、診斷、治療考慮,我們建議對(duì)肱骨近端骨折術(shù)后凍結(jié)肩患者常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)。

3.2 內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩鏡下所見(jiàn)及療效肩關(guān)節(jié)內(nèi)損害與關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限密切相關(guān),按病灶部位可分為關(guān)節(jié)軟骨損害[10]、肩袖損傷[11]、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱損傷[12]、肩峰撞擊[13]等。盡管肱骨近端骨折術(shù)后凍結(jié)肩的原始病因是骨折創(chuàng)傷、手術(shù)損傷,內(nèi)固定裝置在肩關(guān)節(jié)周?chē)斐烧嘉换蚣と且约凹珀P(guān)節(jié)囊的粘連是凍結(jié)肩發(fā)病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)[14]。筆者認(rèn)為，在骨折愈合前提下,取除可能限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的內(nèi)固定裝置、關(guān)節(jié)松解并進(jìn)行針對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的治療才能獲得凍結(jié)肩相關(guān)病因的全方位修復(fù)。本研究結(jié)果顯示,肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后頑固凍結(jié)肩患者,術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)收位外旋均明顯改善,UCLA評(píng)分及ASES評(píng)分均顯著好轉(zhuǎn),這提示該全方位修復(fù)理念的治療策略是有效的。大部分肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)患者經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可獲得滿意的肩關(guān)節(jié)功能,術(shù)后頑固凍結(jié)肩患者臨床較少見(jiàn)。

3.3本研究的不足① 為納入更多病例,放寬了入組標(biāo)準(zhǔn),納入的病例混雜因素多,年齡跨度大,在論證強(qiáng)度上有所降低；但數(shù)據(jù)來(lái)源于實(shí)際臨床環(huán)境,更能代表肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在多個(gè)不同病例中的應(yīng)用療效。② 不涉及對(duì)照研究,原因在于對(duì)內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩患者單純?nèi)〕齼?nèi)固定治療不符合醫(yī)學(xué)倫理要求,因而難以確定合適的對(duì)照組樣本。③ 是單中心小樣本研究,關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最終能否成為肱骨近端骨折術(shù)后凍結(jié)肩的共識(shí)治療方案尚需多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究方案驗(yàn)證。

從本研究病例隨訪結(jié)果中可以初步總結(jié)出,肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證。關(guān)節(jié)內(nèi)病變是內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩的常見(jiàn)合并癥,內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩行肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)有助于明確關(guān)節(jié)內(nèi)損害,并同期治療關(guān)節(jié)內(nèi)病灶。此外,肩關(guān)節(jié)鏡還具備關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解的優(yōu)勢(shì),在聯(lián)合內(nèi)固定裝置取除術(shù)基礎(chǔ)上,能有效促進(jìn)肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后凍結(jié)肩的功能康復(fù)。