血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)在血泡樣動(dòng)脈瘤中的運(yùn)用

陳豐文，楊少春

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州341000）

血泡樣動(dòng)脈瘤（blood blister-like aneurysm，BBAs）僅由纖維蛋白組織層或一層外膜覆蓋，所以有瘤壁薄、易破裂的特點(diǎn)，BBAs大多位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段未分叉部位的前壁或者上壁，體積微小、基底較寬，短時(shí)間內(nèi)可迅速增大，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，短期內(nèi)出血多，病死率高，預(yù)后差［1-2］。

1 血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)

1.1 血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)的產(chǎn)生血泡樣動(dòng)脈瘤在1970年被首次報(bào)道。1988年，TAKAHASHI將其命名為“血泡樣”動(dòng)脈瘤［3］。BBAs因在術(shù)中直視狀態(tài)下通過(guò)肉眼或顯微鏡，透過(guò)纖維蛋白組織層或僅由一層外膜覆蓋的動(dòng)脈瘤壁時(shí)可看見(jiàn)瘤腔內(nèi)血液，形態(tài)類似于血泡樣而命名。BBAs占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.3%～1.7%，占破裂動(dòng)脈瘤的6.6%［4］。從發(fā)現(xiàn)至今，BBAs都沒(méi)有從根本上明確形成機(jī)制［2］，影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)亦無(wú)統(tǒng)一結(jié)論［3］。但BBAs導(dǎo)致的巨大災(zāi)難，促使我們一直在探索其中的奧妙。目前，我們?nèi)詫?duì)BBAs最佳治療存在爭(zhēng)議。BBAs的開顱夾閉術(shù)經(jīng)歷了30年的努力奮斗，已經(jīng)有了歷史性的突破，發(fā)展為血管內(nèi)介入治療，支架輔助栓塞技術(shù)便孕育而生。血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)是針對(duì)BBAs的病理特征開發(fā)的，是可以有效治療BBAs的新技術(shù)，其可以隔離動(dòng)脈瘤并維持完整的載瘤動(dòng)脈。

1.2 血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)的操作過(guò)程患者術(shù)前均需行全腦血管造影（DSA）檢查并行3D立體成像確診，明確BBAs的大小、形狀、位置。然后服用抗血小板聚集藥物（術(shù)前3天阿司匹林100 mg·d-1，氯吡格雷75 mg·d-1或血管內(nèi)治療前2 h口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg）。

患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻插管下進(jìn)行。術(shù)中全程肝素化。首先，將支架導(dǎo)管放置于大腦中動(dòng)脈的水平段（M1）或回旋段（M2）部分。在路線圖引導(dǎo)下，回撤導(dǎo)絲，置入1枚Enterprise或Lvis支架，微導(dǎo)絲配合下將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤頸，以動(dòng)脈瘤為中心半釋放或后釋放第1枚支架再將彈簧圈微導(dǎo)管送至BBAs腔內(nèi)，將2～3個(gè)線圏小心翼翼填入動(dòng)脈瘤內(nèi)。部分打開的支架與載瘤動(dòng)脈形成楔形空間。通過(guò)擺動(dòng)微導(dǎo)管，在動(dòng)脈瘤囊和楔狀間隙內(nèi)栓塞線圈，直至線圈定位于動(dòng)脈瘤囊內(nèi)及瘤頸周圍的載瘤動(dòng)脈內(nèi)。支架完全展開后，動(dòng)脈瘤頸周圍載瘤動(dòng)脈內(nèi)的線圏被壓縮在支架與載瘤動(dòng)脈之間，瘤腔內(nèi)致密填塞及瘤頸周圍彈簧圈形成類似“補(bǔ)丁”樣結(jié)構(gòu)。為了增強(qiáng)分流的效果再重疊放置一枚支架。

術(shù)后患者需連續(xù)口服阿司匹林100 mg·d-1及氯吡格雷75 mg·d-13個(gè)月，再單獨(dú)連續(xù)服用阿司匹林100 mg·d-13個(gè)月。如果再出血，即停用抗聚集藥物。

2 血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)的臨床運(yùn)用

2.1 血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)的優(yōu)勢(shì)血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要集中在二點(diǎn)：第一，增加血液導(dǎo)向。第二，動(dòng)脈瘤內(nèi)的線圏被錨定，增強(qiáng)了它們的穩(wěn)定性和抵抗流動(dòng)影響的能力。使用血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)，支架可以逐漸地、精確地釋放或半釋放。在完全釋放或半釋放支架后，線圈可以在載瘤動(dòng)脈和支架之間固定。該技術(shù)通過(guò)促使動(dòng)脈內(nèi)形成和固定血管斑塊鞏固了血管壁，使其不易破裂，這是治療的關(guān)鍵。雙支架的放置同時(shí)減少了血液流動(dòng)對(duì)動(dòng)脈瘤的影響。BBAs的當(dāng)前治療，目前包括手術(shù)治療和血管內(nèi)治療［5-6］。有學(xué)者報(bào)道，沒(méi)有一種手術(shù)方法比血管內(nèi)治療有顯著的改善［7-8］。血泡樣動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療技術(shù)各式各樣，也各有千秋，包括單獨(dú)栓塞、支架輔助栓塞、純頸內(nèi)動(dòng)脈球囊永久閉塞、支架植入、密網(wǎng)支架（血流導(dǎo)向裝置）栓塞［9］。但它們僅包含了血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)其中的一種優(yōu)勢(shì)，血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)則會(huì)聚了這2種優(yōu)勢(shì)。據(jù)PARK等報(bào)道，單純采用傳統(tǒng)的線圈栓塞BBAs不能取得滿意的效果［10］。方亦斌等在使用單純支架治療的3例BBAs患者中，2例患者表現(xiàn)出動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，另外1例患者在術(shù)后的第2天再次出血并最終死亡［11］。在采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療5例BBAs研究報(bào)道中，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有1例動(dòng)脈瘤變大，4例有改善，表面支架輔助栓塞治療可降低再死亡率及出血率，但不能達(dá)到治療效果［12］。從理論上講，覆膜支架可以隔離BBAs，能夠維持正常的血液供應(yīng)，是理想的治療選擇，然而覆膜支架游走能力和順應(yīng)性，仍然無(wú)法得到保證，很難通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的曲線［13］。另外，當(dāng)BBAs位于前脈絡(luò)膜動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈附近時(shí)，覆膜支架不能輕易避開這些血管，僅能覆蓋動(dòng)脈瘤頸，因此，覆膜支架技術(shù)只能在有限的情況下使用［14］。血流導(dǎo)向裝置，在BBAs臨床治療中也取得了較滿意的效果，屬于一種新型的血管內(nèi)治療裝置，據(jù)李鑫等研究報(bào)道，它可以改變血流在動(dòng)脈瘤的流入和流出模式，減小渦流，緩解壁面剪切力，加速動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。該裝置的弊端在于，其置于載瘤動(dòng)脈后有支架內(nèi)血栓形成，閉塞載瘤動(dòng)脈分支、穿支可能，存在引起缺血性腦病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，該裝置使動(dòng)脈瘤腔閉塞存在一個(gè)過(guò)程，在這段時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈瘤仍面臨動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)［15］。

2.2 適應(yīng)癥目前血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)沒(méi)有明確的適應(yīng)癥，根據(jù)其優(yōu)勢(shì)將其運(yùn)用于其他顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也未嘗不可。BBAs病理基礎(chǔ)為假性動(dòng)脈瘤而非真性動(dòng)脈瘤，僅由一層微薄的纖維蛋白外膜及血腫構(gòu)成［16］，不能提供足夠的支撐來(lái)確保動(dòng)脈瘤內(nèi)的線圈的穩(wěn)定性，同時(shí)動(dòng)脈瘤周圍的線圈也提供了錨定效應(yīng)來(lái)穩(wěn)定動(dòng)脈瘤內(nèi)部的線圈，所以所有具有這些類似BBAs特征的動(dòng)脈瘤均可使用該技術(shù)。

2.3 血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)缺點(diǎn)及并發(fā)癥目前該類技術(shù)的臨床報(bào)道較少，納入的樣本量少，該技術(shù)的有效性及安全性需要更多的臨床對(duì)照研究加以證明。其次，這種血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)比傳統(tǒng)的支架輔助栓塞或血流導(dǎo)向裝置植入技術(shù)需要更多的技術(shù)，因此，術(shù)中破裂或術(shù)后血管栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性可能更高，我們應(yīng)該非常溫和地操作。

3 血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)最新研究和發(fā)展前景

郝旭東專家團(tuán)隊(duì)回顧性分析了2011年10月至2015年3月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院8例患有血泡樣動(dòng)脈瘤并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，都使用血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)治療。在隨訪期間，6例患者臨床結(jié)果良好，未發(fā)生BBAs再次破裂或復(fù)發(fā)；1例Hunt-Hess V患者在治療后4個(gè)月死于多器官衰竭；另1例患者死于與腦室-腹膜分流相關(guān)的顱內(nèi)感染。血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)治療BBAs的方法得到證實(shí)［17］。據(jù)羅穆云等報(bào)道，9例患者中，7例恢復(fù)良好，1死1殘。存活的7例患者術(shù)后6個(gè)月接受了DSA復(fù)查，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)［18］。目前研究得出結(jié)論，血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)治療BBAs是可行和安全的。然而，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較少。

綜上所述，血管內(nèi)補(bǔ)丁技術(shù)作為一種改進(jìn)的支架輔助線圈栓塞技術(shù)，是成功的方法。未來(lái)我們需要更大樣本量來(lái)證明該技術(shù)的安全性及有效性。