我國醫(yī)療保險按病種付費(fèi)的實(shí)施現(xiàn)狀及問題

文| 尤曉霞

按病種付費(fèi)的定義

按疾病支付可分為兩種形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)疾病診斷分類以病種為付費(fèi)單元確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的方式，可分為單病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)兩種形式。相比于單病種付費(fèi)，疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、并發(fā)癥等復(fù)蓋整個疾病譜，在不同組之間形成特定的相關(guān)疾病分類體系，醫(yī)療費(fèi)用管理，服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等方面更加科學(xué)和合理。由于我國開始按疾病支付的時間比較晚，地區(qū)差異很大，所以大部分地區(qū)還沒有完全具備與疾病診斷相關(guān)的隊(duì)伍和收費(fèi)條件。

按病種付費(fèi)支付方式的優(yōu)點(diǎn)

（1）減緩醫(yī)療費(fèi)用的增長速度，控制醫(yī)療費(fèi)用。按照按病種付費(fèi)相關(guān)規(guī)定，入院治療中所有檢查化驗(yàn)治療手術(shù)費(fèi)用，都需要遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，讓患者在支付醫(yī)療費(fèi)的過程中，能知曉所付醫(yī)療費(fèi)用的具體明細(xì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，有助于減少過度診療行為，減少不必要的費(fèi)用支出，從而控制醫(yī)療費(fèi)用。（2）降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)方式下，患者支付的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院所在地區(qū)的醫(yī)院平均成本相關(guān)。固定的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有利于促進(jìn)醫(yī)院提高全院、全員成本意識，規(guī)范成本核算，構(gòu)建科學(xué)化、精細(xì)化的科室成本核算管理控制模式，減少和控制過度醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而減輕了患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源的利用效率。（3）規(guī)范醫(yī)療診療行為，減少醫(yī)患糾紛。每一個單病種付費(fèi)的實(shí)施，都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑和統(tǒng)一的付費(fèi)額度，標(biāo)準(zhǔn)化的臨床治療路徑和合理化的費(fèi)用結(jié)構(gòu)相互結(jié)合，促使醫(yī)療服務(wù)提供者的診療行為更加合理、安全、規(guī)范，改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。（4）合理分流患者，促進(jìn)分級診療實(shí)施。根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和范圍，制定不同級別的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各層次參保人員按需自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，患者不再集中于大型醫(yī)院，有利于合理分流患者，促進(jìn)分級診療制度的落地實(shí)施。

醫(yī)療保險按病種付費(fèi)實(shí)施中的問題

（1）按病種付費(fèi)管理制度不完善。目前，由疾病引起的支付形式并不普及，主要原因是前期的準(zhǔn)備工作不足。所收錄的疾病數(shù)量有限，完全不能滿足臨床醫(yī)生的實(shí)際要求，實(shí)際操作太困難。疾病的選擇要有科學(xué)性，每個患者的疾病多不太一樣，必須保證整體數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在具體實(shí)施過程中顯得非常復(fù)雜，嚴(yán)重阻礙了按疾病支付費(fèi)用的實(shí)施進(jìn)程。（2）實(shí)際執(zhí)行操作中的問題。在醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)作中，按病種付費(fèi)存在一定的問題。比如，醫(yī)生的診斷和護(hù)理過程中選擇的疾病代碼不一致，造成定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用懸殊很大。此外，還會出現(xiàn)同一住院治療中有兩個以上的病情符合單病種，但只能選擇一個較高金額的病種執(zhí)行等狀況。或者為了保護(hù)醫(yī)院自己的利益，當(dāng)病人的費(fèi)用很高但符合按病種付費(fèi)方式時，醫(yī)院為了避免成本損失，可能出現(xiàn)調(diào)整患者的診斷和治療信息，規(guī)避高額費(fèi)用的情況。

醫(yī)療保險按病種付費(fèi)改進(jìn)措施

（1）因地制宜制定按病種付費(fèi)工作方案。由于地區(qū)差異，我國還沒有實(shí)行統(tǒng)一的按疾病支付制度，按疾病支付本身具有醫(yī)療保險出臺初期按地區(qū)管理的特點(diǎn)。各地開發(fā)按疾病支付費(fèi)用的工作項(xiàng)目時，要根據(jù)自身的信息系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、歷年醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)等情況，確定合理數(shù)量的病種覆蓋范圍，選擇實(shí)際結(jié)算方法，保證管理能力可承受、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、患者權(quán)益可保障。（2）采用靈活的考核辦法。無論對參?；颊?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、還是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都具有明顯的有利因素。首先，對于參?；颊哌x擇按病種結(jié)算，節(jié)省了自付金額，得到滿意的診療，間接提高患者滿意度；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范的操作流程和住院流程，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生，提高工作效率。（3）立足公開協(xié)商。第一，促進(jìn)全面公開，公開促進(jìn)公平。公開年度基金收入和支出預(yù)算以及調(diào)整基金支出總額，公開疾病范圍和分價，公開醫(yī)院系數(shù)計算方式，公開年終清算前的過程。二是進(jìn)行多次協(xié)商，透明地促進(jìn)協(xié)議。建立醫(yī)療保健管理機(jī)構(gòu)和指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作協(xié)商體系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)學(xué)會等臨床醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮專業(yè)知識，積極參與疾病、分店和醫(yī)院系數(shù)的開發(fā)。目前廣東省形成了鼓勵兩立平等合作的醫(yī)療保健披露協(xié)商體系。授予醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)言權(quán)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從終身處轉(zhuǎn)向參與者，提高醫(yī)療保險部門支付費(fèi)用的合理性，控制醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)量”，以實(shí)現(xiàn)流程管理的目的，避免“全不順序”和“粗暴拒絕”。（4）各大醫(yī)院之間要建立良好的競爭環(huán)境。各大醫(yī)院之間的適當(dāng)競爭不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、內(nèi)部管理水平和服務(wù)質(zhì)量，從而獲得經(jīng)濟(jì)效益，通過適當(dāng)?shù)母偁幹饾u形成激勵。醫(yī)院感受到競爭危機(jī)，患者有選擇權(quán)，醫(yī)院可以積極降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，如果醫(yī)院按疾病支付費(fèi)用，必須加強(qiáng)與醫(yī)院相關(guān)的信息公開，引起醫(yī)院之間的健康競爭。

結(jié)束語

綜上所述，隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷變化，醫(yī)院按疾病支付費(fèi)用的這項(xiàng)管理工作出現(xiàn)了一定程度的問題，需要及時改善。制定合理有效的支付方式，以提供經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)，保護(hù)患者個人利益，不斷提高醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，確保醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)。