汪余勤：膽源性肝損害的防治

本刊記者：陳 詞

我們?cè)陂T診遇到很多患者，血液檢查肝功能異常，醫(yī)生會(huì)讓患者檢查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、自身免疫性肝病、甲狀腺功能，銅藍(lán)蛋白等等，檢查結(jié)果都是正常的。這其中一部分原因就是脂肪肝，做個(gè)B超可以進(jìn)一步明確。但是仍然有一部分患者排除了脂肪肝，上述檢查指標(biāo)均沒有異常發(fā)現(xiàn)，也許進(jìn)一步追問，有些患者還伴上腹腹痛或背部放射痛，有時(shí)會(huì)有畏寒、發(fā)熱，小便發(fā)黃。這都提示可能是膽道因素引起的。這部分患者肝臟本身沒有問題，是膽道梗阻和膽道炎癥引起的肝功能損傷。

但是臨床上很多不典型的病例就很容易漏掉，做了各種檢查仍查不出肝功能異?；蛘咛弁吹脑?，甚至做了肝穿刺，最終還找不到肝損害的原因，這時(shí)候有些醫(yī)生會(huì)考慮會(huì)不會(huì)是藥物引起的肝損害，其實(shí)很多時(shí)候藥物肝是被冤枉的。診斷膽源性肝損害需要醫(yī)生有相當(dāng)豐富臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)診斷。第一，如果B超、上腹部CT或MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管有結(jié)石或膽總管擴(kuò)張，臨床診斷膽源性肝損害很簡(jiǎn)單；第二，即使高分辨檢查手段CT或MRCP，它們掃描的間隔是1厘米，有些小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石不容易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)就需要臨床醫(yī)師綜合全面的病史資料來(lái)判斷，患者是否是膽道小結(jié)石或微結(jié)石引起的膽道梗阻或炎癥引起的肝損害，如通過ERCP技術(shù)把膽道括約肌打開后，膽汁流出通暢，病因解除了，那么患者癥狀就消失了，肝功能很快恢復(fù)正常；第三，有些經(jīng)驗(yàn)尚淺的醫(yī)生讀片水平不夠，沒有發(fā)現(xiàn)小結(jié)石，或者影像學(xué)似乎看到小結(jié)石，但無(wú)法確認(rèn)，因?yàn)镋RCP手術(shù)是內(nèi)鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高的操作，導(dǎo)致不敢下決心做ERCP手術(shù)，病情反復(fù)而得不到解決；第四，功能性疾病，患者膽道沒有結(jié)石，單純疼痛、肝功能異常，在過去的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中稱之為奧迪括約肌功能障礙（SOD）。SOD分為三型：①Ⅰ型是疼痛伴有肝功能多項(xiàng)異常，這類型患者直接做ERCP就可以解決問題；②Ⅱ型是疼痛伴有1～2項(xiàng)肝功能異常，這種情況可以做ERCP，但是要謹(jǐn)慎，因?yàn)镋RCP最大的并發(fā)癥是胰腺炎；③Ⅲ型是單純疼痛，肝功能正常，這種患者往往查不到病因，多數(shù)是由于焦慮引起的心理問題。

去年新的羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ出臺(tái)后，把Ⅰ型和Ⅲ型都劃分出去，都不屬于功能性異常。Ⅰ型往往是彌散結(jié)石或狹窄導(dǎo)致慢性炎癥反復(fù)刺激引起的，屬于器質(zhì)性病變。

我一直在探索臨床上如何快速精準(zhǔn)診斷膽源性肝損傷，仔細(xì)追問患者病史、臨床癥狀，會(huì)有很好的提示，根據(jù)血液生化指標(biāo)查找病因，輔助影像檢查手段，再加上臨床經(jīng)驗(yàn)，診斷正確率比以前提高很多，因?yàn)橐郧皼]有ERCP技術(shù)，沒有超聲內(nèi)鏡很難診斷，現(xiàn)在臨床診斷技術(shù)發(fā)展更快，內(nèi)鏡超聲比CT、MRCP診斷小結(jié)石更敏感一些。

我們?cè)陂T診就遇到很多患者，肝功能反復(fù)異常無(wú)法查明原因，一部分可能就是膽源性肝損害，膽道有結(jié)石，造成膽總管堵塞。還有些患者肝功能正常，原因不明的腹痛，來(lái)醫(yī)院就診，做B超、MRI都找不到病因，也沒有發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，我給患者服用消炎利膽片，用藥后病情得到緩解。這說明患者的疼痛可能是膽道因素引起的，只是通過影像學(xué)手段難以發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石，這就非常依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷。

記者：膽源性的肝損傷，在解決了膽源性原因后，患者的肝損傷是不是很快就能恢復(fù)？

汪余勤教授：通過ERCP技術(shù)可把膽道下端括約肌切開，把膽道石頭去除后，患者臨床癥狀立即緩解或消失，肝功能三天內(nèi)基本可以恢復(fù)如初。在臨床上我們常常遇到這樣的情況，患者被醫(yī)生診斷為胃炎，但服用胃藥效果并不好，病情發(fā)反復(fù)復(fù)，總是但不到根治。膽總管里的小石頭像活塞一樣，有時(shí)卡在膽總管下端引起膽道堵塞引起膽道炎癥，有時(shí)抗炎治療后或體位變化，小石頭又會(huì)自行脫離膽管下端，膽道通暢癥狀消失，肝功能復(fù)常，病情似乎能自行修復(fù)。這種情況給診斷帶來(lái)一定困難，需要臨床醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)才能做出正確的診斷。

為什么有的人膽道容易生出結(jié)石呢？這是因?yàn)槊總€(gè)人的膽汁成分比例不同，如膽固醇結(jié)晶長(zhǎng)期析出，長(zhǎng)年累月就形成了膽囊結(jié)石，這些患者可以服用膽寧片、熊去氧膽酸、消炎利膽片等，控制結(jié)石形成的速度，甚至可把小結(jié)石排出體外，就可以解決大部分問題，也不需要手術(shù)切除膽囊，可保持膽道通暢，減少膽源性肝損害發(fā)生。