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    坐骨重疊征與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)后再脫位的相關(guān)性分析

    2020-03-03 09:18:42田凱旋李天友朱立超張敏剛王延宙
    臨床小兒外科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:坐骨回顧性石膏

    田凱旋 李天友 朱立超 張敏剛 王延宙

    發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip,DDH)是兒童骨科常見的下肢骨關(guān)節(jié)畸形,治療的關(guān)鍵是早期診斷并且獲得滿意復(fù)位。 對于6 ~24個月的DDH 患兒,麻醉下閉合復(fù)位石膏固定術(shù)是目前公認(rèn)的首選方案,但是術(shù)中閉合復(fù)位質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,常用的方法有臨床查體、安全區(qū)測定、關(guān)節(jié)造影、術(shù)中磁共振等[1-4]。

    關(guān)節(jié)造影評估閉合復(fù)位已被小兒骨科醫(yī)師廣泛應(yīng)用,但可行閉合復(fù)位的造影標(biāo)準(zhǔn)尚存在較多爭議[5]。 臨床常用的是Bowen 標(biāo)準(zhǔn),然而滿足該標(biāo)準(zhǔn)閉合復(fù)位的髖關(guān)節(jié)仍可能發(fā)生再脫位[6]。 為進(jìn)一步提高閉合復(fù)位成功率,本研究回顧性分析了88 例DDH 患兒的術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影X 線平片,發(fā)現(xiàn)在人類位髖關(guān)節(jié)造影X 線平片上,股骨頭軟骨內(nèi)緣與坐骨外緣重疊的程度不同,故將二者的關(guān)系分為3 度,重疊為Ⅰ度,相接為Ⅱ度,分離為Ⅲ度,而7 髖術(shù)后再脫位患兒均為Ⅲ度。 所以,本文提出“坐骨重疊征(ischium overlap sign,IOS)”的概念,并回顧性研究IOS 與DDH 術(shù)后再脫位的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

    材料與方法

    一、臨床資料

    回顧性分析2013 年9 月至2017 年5 月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院治療的97 例DDH 患兒,其中88 例資料完整。 88 例中男童16 例,女童72 例,平均年齡12(5 ~24)個月,平均隨訪時間34(15 ~59)個月;雙側(cè)17 例,左右兩側(cè)分別計(jì)算,共計(jì)105 髖,左側(cè)63 髖,右側(cè)42 髖。 按照“三線一點(diǎn)”法進(jìn)行分型[7],1 髖為髖臼發(fā)育不良,11 髖半脫位,93 髖全脫位(Ⅰ度72 髖,Ⅱ度21 髖)。 23 髖曾行吊帶/支具治療,其余82 髖為初次治療。

    患兒入院后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,氣管插管全麻下嘗試閉合復(fù)位,保持髖關(guān)節(jié)屈曲100°~110°、外展50°~60°,行關(guān)節(jié)造影術(shù)。 常規(guī)消毒鋪巾,髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)針,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用生理鹽水1 ∶1 稀釋的泛影葡胺1.0 mL,適度活動髖關(guān)節(jié)使其充分顯影。根據(jù)Bowen 關(guān)節(jié)造影標(biāo)準(zhǔn)[6]選擇閉合或切開復(fù)位人類位石膏固定術(shù),即滿足以下條件: ①復(fù)位后股骨近端干骺端低于H 線; ②軟骨股骨頭水平半徑的2/3 位于Perkin 線內(nèi); ③股骨頭復(fù)位后位于盂唇外緣以下時采用閉合復(fù)位,否則采用切開復(fù)位。

    閉合復(fù)位者直接行人類位石膏固定。 切開復(fù)位者采用SP 入路,切斷髂腰肌腱、清理增厚的圓韌帶、髖臼纖維脂肪組織,切斷橫韌帶,復(fù)位股骨頭,緊縮關(guān)節(jié)囊,逐層縫合,然后再行人類位石膏固定。

    二、術(shù)后處理及分組

    圖1 坐骨重疊征及分度示意圖 注 A:15 月齡女童,右側(cè)髖關(guān)節(jié)全脫位,術(shù)中試行閉合復(fù)位,人類位髖關(guān)節(jié)造影X 線平片顯示復(fù)位符合Bowen 標(biāo)準(zhǔn); B:分別勾勒出股骨頭軟骨內(nèi)緣線與坐骨外緣線,二者分離(箭頭所示); C:IOS 分度示意圖,在人類位髖關(guān)節(jié)造影X 線平片上,股骨頭軟骨內(nèi)緣與坐骨外緣重疊為Ⅰ度,相接為Ⅱ度,分離為Ⅲ度Fig.1 Arthrographic diagrams of IOS for DDH children

    IOS 是指在人類位髖關(guān)節(jié)造影X 線平片上,股骨頭軟骨內(nèi)緣與坐骨外緣的重疊關(guān)系,二者重疊為Ⅰ度,相接為Ⅱ度,分離為Ⅲ度(圖1)。

    術(shù)后患兒定期隨訪,重點(diǎn)記錄再脫位的病例?;仡櫺苑治鲂g(shù)中髖關(guān)節(jié)造影平片,按照IOS 將105髖進(jìn)行分度,并將93 髖全脫位患兒分為Ⅰ度(n=14)、Ⅱ度(n=39)、Ⅲ度(n=40)3 組,比較組間術(shù)后再脫位發(fā)生率(組內(nèi)再脫位髖數(shù)/組內(nèi)總髖數(shù))的差異,在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析再脫位與性別、側(cè)別、復(fù)位方式、家族史、既往治療、“三線一點(diǎn)”分型等影響因素的關(guān)系。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。 對于不同性別、側(cè)別、復(fù)位方式、家族史、既往治療和“三線一點(diǎn)”分型等計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示,兩組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法。 對于不同復(fù)位方式再脫位率的比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。 以α =0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1 例髖臼發(fā)育不良(1 髖)和11 例半脫位(11髖)患兒的IOS 均為Ⅰ度。

    93 髖全脫位中,IOS Ⅰ度14 髖、Ⅱ度39 髖,此兩組均行閉合復(fù)位石膏固定術(shù),無再脫位病例;IOSⅢ度40 髖,該組中17 髖行閉合復(fù)位石膏固定術(shù),6 髖再脫位;其余23 髖行切開復(fù)位石膏固定術(shù),1 髖再脫位;共7 髖發(fā)生再脫位。 典型病例詳見圖2、圖3。

    93 髖全脫位術(shù)后再脫位的相關(guān)因素分析詳見表1。 不同性別、側(cè)別、復(fù)位方式、家族史、既往治療及“三線一點(diǎn)”分型的髖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 而針對IOS 分度,Ⅲ度組再脫位發(fā)生率為17.5%,高于Ⅰ、Ⅱ度兩組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006),見表1。

    圖2 15 月齡女童DDH 的系列X 線片 A:15 月齡女童的術(shù)前骨盆正位X 線片,顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)全脫位; B:術(shù)中關(guān)節(jié)造影顯示復(fù)位符合Bowen 標(biāo)準(zhǔn),故采用閉合復(fù)位石膏固定術(shù),但I(xiàn)OS 為Ⅲ度; C:術(shù)后發(fā)生再脫位; D:改行切開復(fù)位石膏固定術(shù); E:術(shù)后2 年復(fù)位良好 圖3 5 月齡女童DDH 的系列X 線片 A:5 月齡女童患有雙側(cè)DDH,根據(jù)“三線一點(diǎn)”法[7]分型,左側(cè)全脫位,右側(cè)半脫位; B:術(shù)中關(guān)節(jié)造影顯示左側(cè)IOS 為Ⅲ度,右側(cè)為Ⅰ度; C:給予左髖切開復(fù)位、右髖閉合復(fù)位聯(lián)合人類位石膏固定,雙髖復(fù)位良好; D:術(shù)后2 年復(fù)位良好Fig.2 Serial radiography films of a 15-month-old DDH girl Fig.3 Serial radiography films of a 5-month-old girl with bilateral DDH

    表1 93 髖全脫位術(shù)后再脫位的相關(guān)因素分析[n(%)]Table 1 Analysis of correlation factors for redislocation in 93 hips with DDH[n(%)]

    IOS 為Ⅲ度的40 髖中,閉合復(fù)位的再脫位發(fā)生率(6/17,35.3%)高于切開復(fù)位者(1/23,4.4%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.518,P=0.034),見表2。

    表2 IOS 為Ⅲ度的髖關(guān)節(jié)不同復(fù)位方式再脫位發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of redislocation rates between different reducing modes for DDH with IOS Ⅲ[n(%)]

    討 論

    2 歲以下DDH 的首選治療方案是閉合復(fù)位人類位石膏固定術(shù),對預(yù)防術(shù)后再脫位和股骨頭缺血性壞死,獲取滿意的復(fù)位質(zhì)量有重要意義[1,2,7,8]。但是,評估閉合復(fù)位質(zhì)量的方法和標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,評估方法有臨床查體、安全區(qū)測定、關(guān)節(jié)造影、核磁共振等[3,4]。

    Severin[9]于1941 年提出采用術(shù)中關(guān)節(jié)造影評估復(fù)位質(zhì)量,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。 目前,常采用Bowen標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)側(cè)造影池(medial dye pool,MDP)來評價(jià)關(guān)節(jié)造影[6]。 Bowen 標(biāo)準(zhǔn) 已在 方法 中 詳 細(xì) 描 述。Drummond 等[10]報(bào)道正常髖關(guān)節(jié)中MDP <2 mm。Lonnerholm[11]認(rèn)為MDP <4 mm 屬于穩(wěn)定性復(fù)位。Race[12]認(rèn)為MDP 處于2 ~7 mm,無軟組織嵌入,不需要極度體位維持屬于可接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。 但是,術(shù)中準(zhǔn)確測量MDP 較為困難,測量結(jié)果容易受體位、透視角度、造影劑量及X 線圖像放大率等多種因素的影響,誤差較大。 因此,已有學(xué)者提出新的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),比如賈國強(qiáng)等[13]提出術(shù)中造影“安全帶征”可作為2 歲以內(nèi)DDH 患兒的閉合復(fù)位指標(biāo)。

    本組105 髖治療過程中均行關(guān)節(jié)造影,并采用Bowen 標(biāo)準(zhǔn)選擇復(fù)位方式,93 髖全脫位中有7 髖發(fā)生再脫位。 回顧性分析術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影片發(fā)現(xiàn),正常髖關(guān)節(jié)的股骨頭軟骨內(nèi)緣應(yīng)與坐骨外緣相重疊。本研究中髖臼發(fā)育不良和半脫位患兒的IOS 均為Ⅰ度,可以間接證實(shí)該觀點(diǎn)。 對于全脫位的髖關(guān)節(jié),IOS 可以分為重疊、相接、分離3 種情況,7 髖術(shù)后再脫位者均為Ⅲ度,進(jìn)一步分析表明IOS 與DDH 術(shù)后再脫位有關(guān)。

    關(guān)于IOS 為Ⅲ度的髖關(guān)節(jié)如何選擇復(fù)位方式,本組IOS 為Ⅲ度的40 髖中再脫位發(fā)生率為17.5%,其中閉合復(fù)位的再脫位發(fā)生率高達(dá)35.29%,切開復(fù)位占4.35%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 該結(jié)果表明IOS為Ⅲ度時,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇閉合復(fù)位。 另外,7 髖再脫位中有4 髖既往曾行保守治療,雖然沒有發(fā)現(xiàn)再脫位與既往治療有關(guān),但本研究認(rèn)為對于IOS 為Ⅲ度且有既往治療的髖關(guān)節(jié),建議行切開復(fù)位。

    IOS 所代表的是髖關(guān)節(jié)復(fù)位后的內(nèi)側(cè)間隙,與MDP 不同,屬于定性指標(biāo),不受造影圖像放大倍數(shù)的影響。 結(jié)合本組不同病理類型DDH 的IOS 分度情況,可認(rèn)為:Ⅰ度為同心圓復(fù)位,Ⅱ度和Ⅲ度為非同心圓復(fù)位。 從預(yù)防再脫位的角度來看,Ⅰ度和Ⅱ度的髖關(guān)節(jié)能夠采用閉合復(fù)位,Ⅲ度的髖關(guān)節(jié)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇閉合復(fù)位。

    本組有1 例15 月齡患兒采用切開復(fù)位石膏固定術(shù),IOS 為Ⅲ度,術(shù)后也發(fā)生了再脫位。 回顧手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn),該患兒髖臼發(fā)育差,切開復(fù)位后仍不穩(wěn)定,股骨頭外上方覆蓋不足,因此單純石膏固定沒能維持復(fù)位。 對于這類患兒,術(shù)中需根據(jù)髖臼形態(tài)決定是否行骨盆截骨,以改善股骨頭覆蓋,增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[14,15]。 這一特殊病例表明,DDH 術(shù)后再脫位的影響因素很復(fù)雜,難以用單一指標(biāo)將再脫位發(fā)生率降低至零,臨床中應(yīng)結(jié)合多種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評估,選擇最佳治療方案。

    本研究存在以下不足之處: ①作為回顧性研究,本文雖能說明IOS 與DDH 再脫位有關(guān),但是未能證明二者存在因果關(guān)系。 Ⅲ度IOS 是否一定會引起再脫位還需前瞻性研究來證實(shí)。 ②切開復(fù)位的病例,因術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊,影響造影效果,未再次造影觀察IOS 的改善情況。

    綜上所述,IOS 與DDH 術(shù)后再脫位有一定關(guān)系,IOS 為Ⅲ度的髖關(guān)節(jié)如行閉合復(fù)位,再脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高。 IOS 屬于定性指標(biāo),與其他造影標(biāo)準(zhǔn)相比,有易于判定的優(yōu)勢,便于臨床推廣應(yīng)用。 臨床實(shí)際操作中,可結(jié)合其他標(biāo)準(zhǔn)綜合判定,以提高DDH 復(fù)位成功的概率,降低術(shù)后再脫位的發(fā)生率。

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