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    縮短的APTT在凝血常規(guī)檢測分析后質(zhì)量管理中的應(yīng)用

    2020-03-03 16:44:06威,薇,琳,君,
    檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:凝塊合格階段

    王 威, 許 薇, 張 琳, 李 君, 王 剛

    (西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西 西安 710061)

    臨床研究發(fā)現(xiàn),縮短的活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)提示高凝狀態(tài)[1],并可預(yù)測靜脈血栓形成[2]。因此,實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)確的APTT結(jié)果有助于臨床評估血栓風(fēng)險。然而,我國對導(dǎo)致APTT假性縮短的實(shí)驗(yàn)室因素相關(guān)報(bào)道較少,對影響凝血功能檢測結(jié)果因素的研究多集中在分析前階段[3-5]。在做好分析前階段與分析中階段質(zhì)量控制的前提下,實(shí)驗(yàn)室能否發(fā)出正確的凝血檢測報(bào)告,以及縮短的APTT結(jié)果是否真實(shí)反映高凝狀態(tài),還需在分析后階段進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)。本研究旨在探討西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院縮短的APTT在凝血常規(guī)檢測分析后質(zhì)量管理中的應(yīng)用。

    1 材料和方法

    1.1 樣本收集與處理

    收集2017年6—9月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院APTT低于參考區(qū)間下限(<28 s)的凝血檢測樣本共249例。隨機(jī)抽取2019年3月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心健康查體者40名,其中男20名、女20名,年齡18~56歲。征得同意后,由熟練護(hù)士采集體檢者平靜狀態(tài)下的空腹靜脈血,第1管另作他用,第2、3管分別隨機(jī)采集于無死腔及有死腔真空采血管中,充分混勻,立即送檢。所有樣本采用0.109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝,血細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)>55%或<25%需經(jīng)抗凝劑體積校正后采血,2 000×g離心15 min,分離血漿,確保無溶血、脂血、黃疸及明顯的血液凝固現(xiàn)象,在4 h內(nèi)完成測定。

    1.2 儀器與試劑

    法國STAGO公司STAGO-R全自動血凝儀及配套APTT試劑;美國BD公司2 mL規(guī)格109 mmol/L枸櫞酸鹽真空采血管(無死腔);山東威高集團(tuán)威海高分子制品股份有限公司2 mL規(guī)格109 mmol/L枸櫞酸鹽真空采血管(有死腔)。

    1.3 方法

    對所有APTT縮短的檢測報(bào)告在分析后階段進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn),主要包括:(1)樣本質(zhì)量是否合格。有無未嚴(yán)格抗凝的樣本,有無HCT>55%或<25%未經(jīng)抗凝劑體積校正的樣本,有無檢測前階段未檢出的血液凝固樣本。(2)是否存在干擾因素[6]。有無漏檢的溶血、脂血、黃疸樣本,是否存在凝血酶、鈣離子的污染,分析健康查體人員采用2種不同凝血管采樣后樣本的APTT數(shù)據(jù)特征。(3)臨床資料與檢驗(yàn)結(jié)果是否相符 。記錄不合格樣本的圖像信息。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不合格與合格樣本APTT數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。健康查體人員在2種不同凝血管采樣后的APTT數(shù)據(jù)差異采用配對t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 分析后階段樣本質(zhì)量確認(rèn)及不合格樣本特征

    249例樣本使用總體積為2 mL的塑料采血管,采血量均為1.8~2.2 mL,符合抗凝比例要求;無HCT>55%或<25%未經(jīng)抗凝劑體積校正的樣本;無明顯血液凝固樣本;有31例含有微小凝塊或纖維蛋白絲的樣本,經(jīng)離心后外觀無明顯異常。吸取不合格樣本,沿試管壁緩慢釋放,可見微小凝塊或纖維蛋白絲掛壁(圖1)。不合格樣本當(dāng)日均重新采集后檢測,APTT結(jié)果均在參考區(qū)間內(nèi)。

    圖1 分析后階段結(jié)果確認(rèn)篩選出的不合格樣本

    2.2 經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)的不合格報(bào)告統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

    經(jīng)分析后階段檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)發(fā)現(xiàn),有31例不合格報(bào)告,占APTT縮短報(bào)告總數(shù)的12.4%。不合格報(bào)告中,僅APTT縮短,其余正常的樣本21例,占APTT縮短報(bào)告總數(shù)的8.4%,占不合格報(bào)告總數(shù)的67.7%。不合格報(bào)告中APTT為(25.5±1.7)s,合格報(bào)告為(26.4±1.3)s。不合格與合格凝血報(bào)告中APTT數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.199)。

    2.3 分析后階段樣本干擾因素確認(rèn)

    249例樣本中無漏檢的溶血、脂血、黃疸樣本。由于實(shí)驗(yàn)室更換新試劑后均進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控,室內(nèi)質(zhì)控在控后方進(jìn)行樣本檢測,且本實(shí)驗(yàn)室2017年凝血常規(guī)日均樣本量約600例,因此試劑更換頻率較高,可排除APTT試劑存在的凝血酶污染。由于難以跟蹤檢驗(yàn)前階段的樣本采集過程,無法排除樣本采集階段的鈣離子污染,但249例樣本來源于不同科室,且采集日期與檢驗(yàn)批次均不同,因此可排除大樣本量的鈣離子污染。健康查體人員有死腔采血管APTT為(36.6±4.9)s,無死腔采血管APTT為(37.5±6.1)s,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.164)。因此,可排除采血管質(zhì)量問題導(dǎo)致的APTT縮短。

    2.4 臨床資料特征

    249例APTT縮短樣本分布于35個臨床科室,主要集中于腎內(nèi)科、心內(nèi)科及血液內(nèi)科,患者主要疾病為腎病綜合征伴膜性腎病、冠心病伴不穩(wěn)定性心絞痛、冠心病伴高血壓三級、冠心病伴急性心肌梗死及多發(fā)性骨髓瘤。31例不合格樣本來源分散,分別為兒科(3例)、普外胃腸科(1例)、內(nèi)分泌科(3例)、泌尿外科(5例)、骨科(1例)、皮膚科(3例)、腹部腫瘤科(3例)、心外科(1例)、心內(nèi)科(2例)、整形科(3例)、呼吸科(2例)、腎內(nèi)科(4例)、腎移植科(1例)、血液內(nèi)科(1例)?;颊吣挲g分布為:≤10歲5例、30~45歲2例、50~80歲24例。

    3 討論

    有學(xué)者對檢測項(xiàng)目不同分析階段的誤差發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)分析后階段誤差占總誤差的13%~20%[6]。因此,加強(qiáng)分析后質(zhì)量管理對提高檢驗(yàn)結(jié)果可靠性非常重要。分析后質(zhì)量控制是檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理的最后一步,檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)是分析后階段質(zhì)量保證的關(guān)鍵。

    有研究結(jié)果顯示,50%以上的分析錯誤是由樣本不合格造成的,以凝血項(xiàng)目的不合格樣本最常見[7]。然而,在實(shí)際工作中,分析前階段不能保證將不合格樣本,尤其是含纖維蛋白絲、微小凝塊的樣本完全檢出,檢測過程中儀器對此類樣本無報(bào)警信息也是導(dǎo)致其被忽視的原因之一。本研究結(jié)果表明,當(dāng)凝血因子消耗量不足以導(dǎo)致常規(guī)凝血四項(xiàng)結(jié)果發(fā)生明顯變化時,67.7%的存在纖維蛋白絲和微小凝塊的不合格樣本僅出現(xiàn)APTT縮短的情況??赡苁怯葾PTT檢測需要啟動激活的凝血因子種類較多,對凝血系統(tǒng)活化更敏感所致。

    周靈鈴等[8]對部分凝集樣本的凝血四項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行分析,其結(jié)果均低于重新采血后的正常樣本,部分凝集樣本的APTT與纖維蛋白值低于參考區(qū)間下限,凝血酶時間、凝血酶原時間在參考區(qū)間內(nèi)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在血凝狀態(tài)下,APTT顯著降低,凝血酶原時間和纖維蛋白水平也相應(yīng)降低,但不明顯[9]。然而這2項(xiàng)研究并未明確納入含纖維蛋白絲的凝集樣本,也未指出這些異常結(jié)果在分析后質(zhì)量管理中如何應(yīng)用。結(jié)合本研究結(jié)果,我們認(rèn)為縮短的APTT可作為血液是否含有微小凝塊或纖維蛋白絲的獨(dú)立指標(biāo),指導(dǎo)檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)的人工樣本質(zhì)量復(fù)核。

    但是,由于存在纖維蛋白絲和微小凝塊樣本APTT結(jié)果與合格樣本結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),縮短的APTT作為檢驗(yàn)?zāi)獦颖臼欠窈细竦闹笜?biāo)并不特異。本研究的患者臨床資料顯示,APTT縮短但質(zhì)量合格的樣本來源較為集中,病種以腎病綜合征、冠心病及多發(fā)性骨髓瘤為主,與臨床報(bào)道的此類疾病存在高凝狀態(tài)相符[10-11]。31例不合格樣本散在分布于14個臨床科室,患者大部分為老人和兒童,采血不順利可能是導(dǎo)致血液輕微凝固的主要原因。因此,APTT縮短是否反映血液存在纖維蛋白絲或微小凝塊,需檢驗(yàn)人員結(jié)合臨床資料進(jìn)行判斷。

    綜上所述,對APTT縮短的凝血常規(guī)報(bào)告需及時進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn),排除因樣本不合格導(dǎo)致的APTT假性縮短,以避免發(fā)出錯誤報(bào)告,導(dǎo)致后續(xù)不必要的檢查和用藥。

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