血清生化指標(biāo)與冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性

王蓓麗， 李輝軍， 伍嚴安， 戴婉如， 李懿皞， 郭 瑋， 潘柏申

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海 200032；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院檢驗科，湖北 武漢 430030；3.福建省立醫(yī)院檢驗科，福建 福州 350001）

目前，心血管疾病已成為我國居民主要的死亡原因之一。在我國中老年人群中，冠心病是一種較為常見的心血管慢性疾病[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)是一種能有效改善心肌血流灌注的技術(shù)。在PCI術(shù)中對冠狀動脈各支血管的病變情況量化后進行計算得到的Gensini積分是一種可直觀反映患者心肌病變程度的評分標(biāo)準(zhǔn)[3]。但由于受各地經(jīng)濟條件及醫(yī)療條件等的限制，許多地區(qū)仍無法廣泛開展PCI。因此，需要通過相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)來反映患者冠狀動脈的狹窄情況，以便臨床進行初步判斷。然而，關(guān)于我國人群中冠狀動脈狹窄相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)的研究較少。為此，本研究擬通過收集上海市、福州市和武漢市3家醫(yī)院臨床診斷為冠心病且接受冠狀動脈造影檢查的患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)、相關(guān)生化檢驗結(jié)果及Gensini積分，篩選出能較為直觀地反映患者冠狀動脈狹窄情況的生化指標(biāo)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年4月—2017年4月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、福建省立醫(yī)院及華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院臨床診斷為冠心病且接受冠狀動脈造影檢查的患者。符合以下任意一條者除外：（1）1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性非酮癥昏迷患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）存在肝、腎功能損傷者[根據(jù)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）和肌酐（creatinine，Cr）檢測結(jié)果確認]；（4）患有影響脂質(zhì)代謝的其他疾病，如甲狀腺功能減低、腎病綜合征等；（5）曾服用降脂藥物進行過降脂治療。剔除數(shù)據(jù)不全和未進行相關(guān)血清學(xué)檢測的患者后，納入患者總數(shù)為574例，其中男394例（68.6%）、女180例（31.4%），年齡（61.1±10.2）歲。3家醫(yī)院納入患者的性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集及資料收集 采用BD真空采血管采集所有患者空腹12 h的靜脈血6 mL，離心分離血清，用于生化項目的檢測。同時收集患者的臨床資料，記錄患者PCI術(shù)中得到的冠狀動脈狹窄程度數(shù)據(jù)。

1.2.2 儀器和試劑 采用cobas 8000 c702全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測總膽紅素（total bilirubin，TB）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apo A1）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，apo B）、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。

1.2.3 Gensini積分的計算 收集患者冠狀動脈狹窄程度的數(shù)據(jù)，量化后計算Gensini積分[3]。根據(jù)Gensini積分將患者分為高Gensini積分組（Gensini積分＞50分）和低Gensini積分組（Gensini積分≤50分）[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以s表示，組間比較采用t檢驗。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon rank-sum檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。篩選出與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物后，采用Logistic回歸分析及逐步式（stepwise）變量選擇方法確定最終影響因素，分析相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物與冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高Gensini積分組與低Gensini積分組各項指標(biāo)的比較

高Gensini積分組男性所占比例及血清TP、Alb、ALT、AST、FPG、HDL-C、Lp（a）、apo A1、apo B、hs-CRP水平與低Gensini積分組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他項目2個組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 高Gensini積分組與低Gensini積分組各項指標(biāo)的比較

2.2 冠狀動脈狹窄程度與心血管相關(guān)生化指標(biāo)的Logistic回歸分析

2.2.1 單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TP、Alb、AST、FPG、HDL-C、Lp（a）、apo A1、apo B和hs-CRP與冠狀動脈狹窄程度有關(guān)，其中TP、Alb、HDL-C、apo A1與冠狀動脈狹窄程度呈負相關(guān)[回歸系數(shù)＜0]。性別（男性）及TP降低、Alb降低、AST升高、FPG升高、HDL-C降低、Lp（a）升高、apo A1降低、apo B升高和hs-CRP升高是冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為0.465、0.966、0.921、1.014、1.144、0.339、1.005、0.399、2.329、1.015，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為0.316～0.683、0.940～0.992、0.882～0.962、1.006～1.022、1.048～1.247、0.187～0.613、1.002～1.007、0.206～0.775、1.190～4.559、1.005～1.026）]。見表2。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Alb降低、AST升高、FPG升高、HDL-C降低、Lp（a）升高及男性仍為冠狀動脈狹窄程度增高的危險因素（OR值分別為0.932、1.011、1.121、0.299、1.005、1.753，95%CI分別為0.886～0.980、1.002～1.020、1.024～1.227、0.143～0.624、1.002～1.008、1.110～2.767）。見表3。

表2 冠狀動脈狹窄程度與相關(guān)指標(biāo)的單因素Logistic回歸分析

表3 冠狀動脈狹窄程度與相關(guān)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病是目前患病率較高的心血管疾病之一。PCI術(shù)是冠心病治療的一種重要方法，對緩解冠狀動脈狹窄、降低冠心病死亡率具有重要作用，且PCI術(shù)中對冠狀動脈的狹窄程度能有更直觀的認識。但由于受經(jīng)濟條件、醫(yī)療資源的限制，并非所有的冠心病患者都有接受冠狀動脈造影或PCI術(shù)等的條件。因此，能有效反映冠狀動脈狹窄情況的、可靠的血清學(xué)標(biāo)志物對于臨床初步判斷冠心病患者冠狀動脈的狹窄情況至關(guān)重要，這也能為冠心病患者的疾病管理和冠狀動脈病變的預(yù)防提供依據(jù)。

本研究探索了Gensini積分與相關(guān)生化指標(biāo)等因素的關(guān)系，參照文獻報道[4]，以50分為臨界點，將患者分為高Gensini積分組（冠狀動脈狹窄程度高）和低Gensini積分組（冠狀動脈狹窄程度低）。結(jié)果顯示，Alb降低、AST升高、FPG升高、HDL-C降低、Lp（a）升高及男性為冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素。

2016年，歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲冠狀動脈粥樣硬化學(xué)會（European Atherosclerosis Society，EAS）發(fā)布的血脂異常管理指南推薦高危、有早發(fā)心血管疾病家族史和心血管疾病風(fēng)險評估為臨界水平的患者檢測Lp（a）[5]。有研究結(jié)果顯示，Lp（a）水平和冠狀動脈疾病患者心血管事件的危險性明顯相關(guān)[6]。Lp（a）引起冠狀動脈疾病發(fā)生的病理生理機制包括促炎作用、促粥樣硬化作用、競爭性抑制纖溶酶原并促進血栓形成的作用等[7-9]。本研究納入的人群已確認患有冠心病并接受PCI術(shù)，以Gensini積分來表示患者的冠狀動脈狹窄程度。結(jié)果顯示高Gensini積分組血清Lp（a）水平高于低Gensini積分組（P＜0.001），且Lp（a）為冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素（OR值=1.005 95%CI 1.002～1.008）。這表明Lp（a）與冠狀動脈狹窄程度顯著相關(guān)，可通過檢測血清Lp（a）水平來反映冠心病患者冠狀動脈的病變情況。有研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后使用他汀類藥物治療的患者的高Lp（a）水平與其預(yù)后不良明顯相關(guān)[10]。提示在PCI術(shù)后持續(xù)進行血清Lp（a）監(jiān)測或許可預(yù)測患者術(shù)后的預(yù)后情況。

多數(shù)冠心病患者伴有血糖代謝異常。近年來，隨著我國糖尿病患者的增多，F(xiàn)PG成為醫(yī)務(wù)工作者和流行病學(xué)研究人員關(guān)注的重要指標(biāo)之一。糖尿病患者常并發(fā)大血管病變、血黏度升高及慢性炎癥、血管反應(yīng)性減弱等情況[11]。因此，糖尿病的預(yù)防和管控應(yīng)從FPG受損人群開始。有研究結(jié)果顯示，糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）患者的冠心病發(fā)病率、冠狀動脈狹窄程度均高于正常對照者，餐后血糖升高對冠狀動脈病變有明顯影響[12]。還有研究結(jié)果顯示，F(xiàn)PG水平與冠心病等心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素——血脂有著一定的相關(guān)性[13]。另外，冠狀動脈粥樣硬化患者的高血糖狀態(tài)會增加冠狀動脈混合斑塊及非鈣化斑塊的發(fā)生率，加重冠狀動脈的狹窄程度[14]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)PG升高是冠心病患者冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素（OR=1.121 95%CI 為1.024～1.227）。由此可見，在對冠心病患者的疾病管理和預(yù)防中，需綜合考量患者的FPG水平和血脂水平。

有研究結(jié)果顯示，肝細胞或心肌細胞壞死后釋放出的AST能作為判斷心臟、肝臟等器官的組織細胞壞死及患者預(yù)后的指標(biāo)[15]。一項對2 417例接受PCI術(shù)的ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的研究結(jié)果顯示，高水平的血清ALT和AST與STEMI患者PCI術(shù)后短期或長期全因死亡有關(guān)[16]。SHEN等[17]的研究結(jié)果顯示，冠心病組血清AST和ALT水平明顯高于正常對照組（P＜0.05），血清AST和ALT水平是冠心病的獨立危險因素，且能作為預(yù)測冠心病嚴重程度的指標(biāo)。許浩生[18]的研究結(jié)果顯示，AST可預(yù)測冠心病等心血管疾病并反映其嚴重程度。但也有研究認為血清AST水平不能作為男性冠心病患者的預(yù)測指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，血清AST與冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度有關(guān)，可作為預(yù)測冠狀動脈狹窄程度的指標(biāo)。目前，關(guān)于AST與冠心病患者預(yù)后及冠狀動脈狹窄情況關(guān)系的研究還較少。本研究結(jié)果還顯示，Alb、HDL-C和男性可作為冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素（OR值分別為0.932、0.299、1.753，95%CI分別為0.886～0.980、0.143～0.624、1.110～2.767）。目前，Alb、HDL-C與冠狀動脈狹窄程度的關(guān)系還缺乏足夠的證據(jù)加以證實。性別雖可作為冠心病的危險因素之一，但無法對冠狀動脈狹窄程度進行預(yù)測。因此，AST、Alb和HDL-C在預(yù)測冠心病患者冠狀動脈狹窄程度中的價值仍需進一步研究。

綜上所述，F(xiàn)PG和Lp（a）是預(yù)測冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的重要危險因素，可用于冠狀動脈病變情況的初步判斷。AST、Alb和HDL-C是否能作為冠狀動脈狹窄程度的預(yù)測指標(biāo)仍需進一步研究。