“筋骨平衡”思想指導(dǎo)推拿治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥臨床觀察※

陳亞鋒 司曉華 劉 艷 徐 毅

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，安徽 合肥 230031)

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，又稱骶髂關(guān)節(jié)錯位、骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骶髂關(guān)節(jié)損傷等，是指因急慢性損傷、分娩等因素，致使骶骨與髂骨構(gòu)成的骶髂關(guān)節(jié)耳狀面發(fā)生相對移位，造成局部組織牽拉、卡壓、受損，并進(jìn)一步引起自發(fā)性炎癥，而出現(xiàn)以疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)的病癥[1-2]。其主要臨床表現(xiàn)為下腰痛，伴一側(cè)或兩側(cè)腰臀部疼痛，彎腰、轉(zhuǎn)身、仰臥等可加重疼痛，或伴有下肢放射痛，有長短腿、盆腔臟器功能紊亂和腰骶部痠軟無力等癥狀。骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥好發(fā)于青壯年女性及老年女性，尤其是產(chǎn)后女性較為常見，且癥狀易反復(fù)，易被誤診誤治而貽誤病情。2018-05—2020-05，我們應(yīng)用“筋骨平衡”思想為指導(dǎo)的推拿手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥30例，并與常規(guī)推拿方法治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院推拿科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男9例，女21例；年齡22～65歲，平均(40.23±15.56)歲；病程5 d～18個月，平均(6.98±5.06)個月；骶髂關(guān)節(jié)屈曲型錯位16例，骶髂關(guān)節(jié)伸展型錯位14例。對照組30例，男8例，女22例；年齡20～63歲，平均(39.18±14.23)歲；病程4 d～18個月，平均(6.58±5.34)個月；骶髂關(guān)節(jié)屈曲型錯位13例，骶髂關(guān)節(jié)伸展型錯位17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《推拿治療學(xué)》[3]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；20歲≤年齡≤65歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)者；伴嚴(yán)重的內(nèi)臟疾??；伴傳染病、惡性腫瘤者；研究開始前1個月內(nèi)有干預(yù)治療者；確診有腰骶部其他疾患對本研究可能造成干擾者；妊娠期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)推拿方法治療。囑患者俯臥位，醫(yī)者站于患者身側(cè)，在患者骶棘肌、骶髂關(guān)節(jié)及臀部施以扌袞法、擦法、掌按揉法，放松腰骶部肌肉，時間約5 min；在患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處重點施拇指按揉，并彈撥痙攣的臀部條索狀物，以分解粘連，時間約3 min；點按患側(cè)足太陽膀胱經(jīng)之八髎、秩邊、委中及足少陽膽經(jīng)之環(huán)跳、居髎穴，以患者感覺痠脹為度，達(dá)到解痙止痛目的，時間約3 min；醫(yī)者做患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、后伸等被動運動各5次；在患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處施以小魚際擦法，以透熱為度。每周治療3次，隔日1次，10次為1個療程。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用“筋骨平衡”思想指導(dǎo)推拿治療[5]，即骶髂關(guān)節(jié)微調(diào)手法對骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行調(diào)整。①骶髂關(guān)節(jié)屈曲型錯位：選取側(cè)臥位骶髂關(guān)節(jié)改良旋轉(zhuǎn)扳法(肩、髂后上棘)，即患者健側(cè)側(cè)臥位，兩手交叉于胸前并抱住自己對側(cè)肩部，胸腰椎脊柱取伸直位，上側(cè)下肢屈膝屈髖，下側(cè)下肢伸膝略屈髖。醫(yī)者一手抵住患者上側(cè)肩關(guān)節(jié)，另一手掌根抵按住其上側(cè)的髂后上棘。囑患者身體放松，醫(yī)者置于肩部之手不動，使脊柱上端穩(wěn)定；置于髂后上棘之手，向患者股骨縱軸方向作一加力推沖，推沖過程中，在聽到彈響聲的同時患者疼痛突然緩解，表明錯位的骶髂關(guān)節(jié)得到整復(fù)。②骶髂關(guān)節(jié)伸展型錯位：選取側(cè)臥位骶髂關(guān)節(jié)改良旋轉(zhuǎn)扳法(肩、坐骨結(jié)節(jié))?；颊唧w位同前，醫(yī)者一手抵住其上側(cè)肩部，另一手推扳的著力部位為其上側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處，加力推沖的方向是患者下頜與下側(cè)肩關(guān)節(jié)連線的中點處。整個治療過程約15 min?？筛鶕?jù)患者不同的錯位類型選用骶髂關(guān)節(jié)拔伸下內(nèi)外旋微調(diào)手法、搖髖法等。若一次整復(fù)不成功，可在放松局部肌肉后行再次整復(fù)，但不應(yīng)追求彈響聲，切忌暴力推扳。

1.3.3 療程及其他 2組均每周治療3次，隔日1次，10次為1個療程，治療1個療程。每次治療結(jié)束后，囑患者臥床休息30 min為宜，注意日常生活中糾正不良姿勢及生活習(xí)慣，避免劇烈運動及上下樓梯。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組臨床療效；比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評分[6]及下腰痛日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese orthopaedic association scores，JOA)評分[3]變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腰骶痛消失，腰腿活動自如，日常生活和工作不受影響；顯效：腰骶痛明顯減輕，功能明顯改善，日常生活和工作不受影響；有效：腰骶痛有所減輕，功能有所改善，日常生活及工作有一定影響；無效：癥狀、體征無改善[4]。以治愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后疼痛VAS評分、JOA評分比較 見表1。

由表1可見，2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，JOA評分均較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，JOA評分高于對照組(P<0.05)。

表1 2組治療前后疼痛VAS、JOA評分比較 分，

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

骶髂關(guān)節(jié)是骨盆的主要關(guān)節(jié)，由骶骨和髂骨構(gòu)成，是非典型的滑膜關(guān)節(jié)，是整個脊柱的基礎(chǔ)，承載著人體上身質(zhì)量，并將質(zhì)量傳遞至下肢。上半身質(zhì)量通過脊柱傳到第5腰椎，再到骶骨，經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)傳到坐骨結(jié)節(jié)，然后傳至髖臼。在人行走、站立過程中，地面的反作用力通過下肢傳遞到髖骨和骶骨，向上通過腰骶結(jié)合部分散。骶髂關(guān)節(jié)對于維持姿態(tài)和步態(tài)在靜力和動力方面的平衡非常重要，是腰痛病的常見根源。另外，骶髂關(guān)節(jié)還緩沖骨盆或下肢的沖擊力，減輕震蕩，具有良好的穩(wěn)固性[7]。骶髂關(guān)節(jié)屬微動關(guān)節(jié)，其活動度及內(nèi)部的結(jié)構(gòu)隨年齡增長而改變，年輕人骶髂關(guān)節(jié)的運動為滑動，而老年人則為向腹側(cè)傾斜或旋轉(zhuǎn)性滑動[8]。骶髂關(guān)節(jié)還是聯(lián)動關(guān)節(jié)，髂骨以骶骨為中心做旋轉(zhuǎn)運動，當(dāng)一側(cè)髂骨旋轉(zhuǎn)運動時，對側(cè)髂骨則反向旋轉(zhuǎn)運動，以保持上半身的穩(wěn)定和平衡。因此，若一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，則會不同程度地影響到恥骨聯(lián)合和對側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)。

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥屬中醫(yī)學(xué)骨錯縫范疇，又稱胯骨錯縫。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病常因姿勢不當(dāng)、外傷損傷骶髂關(guān)節(jié)，或因孕產(chǎn)、年齡等因素致骨節(jié)松弛，諸筋弛緩，造成骨節(jié)錯縫?！鹅`樞·經(jīng)脈》言“骨為干，筋為剛”，《素問·痿論》曰“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，說明人之形體，由內(nèi)而外，是以骨為支柱，骨起到支撐軀體、保護(hù)內(nèi)臟的作用，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)提供了肌肉、韌帶、筋膜附著的基礎(chǔ)，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常會影響不同肌肉、筋膜間的長度、角度和張力，從而導(dǎo)致肌肉間功能的協(xié)調(diào)性降低。但人體還有賴于堅勁的筋來約束骨骼，筋束骨，骨張筋，兩者互相協(xié)作，人體才能進(jìn)行正?；顒?，這說明筋與骨在生理上相互聯(lián)系，相互依賴。對于骨盆而言，骶骨、髂骨及二者之間形成的耳狀關(guān)節(jié)面所構(gòu)成的關(guān)節(jié)即屬“骨”范疇，而其周圍的肌肉、韌帶等軟組織則屬“筋”范疇。慢性勞損、外傷、孕產(chǎn)等任何一種因素侵襲筋骨，都會破壞骨盆整體的穩(wěn)定性，即筋骨失衡。骶髂關(guān)節(jié)是骨盆的主要關(guān)節(jié)，其生物力學(xué)穩(wěn)定性主要依賴于骨盆骨骼、肌肉、筋膜及韌帶的共同作用維系。骨盆周圍主要有豎脊肌、背闊肌、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌、股直肌、長收肌、股二頭肌、半膜肌、半腱肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌等30余塊肌肉附著。骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶則有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和骨間韌帶，這些韌帶既可限制關(guān)節(jié)活動，又可增加骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。從功能角度來看，骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶能共同阻止骶髂關(guān)節(jié)的分離和骨盆沿骶骨各軸線的活動。在所有骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶中，骶髂骨間韌帶對骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響最大，此外骶髂關(guān)節(jié)骨間韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及骶髂關(guān)節(jié)前韌帶的缺失或損傷，均有可能導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)其他韌帶的疲勞損傷，進(jìn)而使骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)加劇，這可能是骶髂關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病機(jī)制之一[8]。只有這些肌肉、韌帶等組織結(jié)構(gòu)維持平衡，骶髂關(guān)節(jié)才處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。反之，筋骨失衡，必然導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)錯位，一旦錯位則會伴有其周圍韌帶、肌肉甚至神經(jīng)損傷，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。有研究證實，骶髂關(guān)節(jié)錯位可導(dǎo)致人體的承重力線偏移，使得身體兩側(cè)應(yīng)力失衡[9]。因此，治療本病思路應(yīng)注重“筋骨并重，重在正骨理筋，恢復(fù)筋骨力學(xué)平衡”[10]。

推拿手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥是臨床常用的傳統(tǒng)治療方法。手法治療可恢復(fù)韌帶及肌肉的生物力學(xué)性能，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的靜力性和動力性穩(wěn)定，為整個脊柱提供生物力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，防止復(fù)位后的關(guān)節(jié)再次發(fā)生錯位[11]。手法治療總則是理筋整復(fù)，恢復(fù)骨盆承載功能[12]。常規(guī)推拿手法治療以松解類手法為主，可達(dá)到舒筋通絡(luò)、松解粘連目的，具有降低肌肉張力、改善骶髂關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)、減輕關(guān)節(jié)局部炎性反應(yīng)的作用，但由于錯位的骶髂關(guān)節(jié)難以自行復(fù)位，仍處于錯縫狀態(tài)，使部分患者的癥狀有復(fù)發(fā)的可能。治病必求于本，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出“正筋先正骨，骨正筋自舒”，運用骶髂關(guān)節(jié)微調(diào)手法目的在于調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)的相對位置，糾正關(guān)節(jié)錯位，消除病理因素影響，恢復(fù)骨盆正常的平衡狀態(tài)，維持骨盆正常的生物力學(xué)功能，進(jìn)而改善患者癥狀，這正是手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的關(guān)鍵。治療組遵循理筋整復(fù)原則，以“筋骨平衡”理念為指導(dǎo)，通過松解類手法治療后，再結(jié)合骶髂關(guān)節(jié)微調(diào)手法，促使骶髂關(guān)節(jié)合縫，減輕臨床癥狀。治療前首先準(zhǔn)確判斷骶髂關(guān)節(jié)錯位的類型，根據(jù)患者臨床體征和骨盆X線攝片將骶髂關(guān)節(jié)錯位分為屈曲型錯位(后旋錯位)和伸展型錯位(前旋錯位)。屈曲型錯位主要表現(xiàn)為患側(cè)髂后上棘下移，至后正中線距離變窄，髂嵴水平上升，恥骨聯(lián)合上移，閉孔縱徑高度增長，下肢假性縮短；而伸展型錯位主要表現(xiàn)為患側(cè)髂后上棘上移，至后正中線距離增寬，髂嵴水平下降，恥骨聯(lián)合下移，閉孔縱徑高度縮短，下肢假性延長[13]。整復(fù)操作時囑患者采取屈髖屈膝位，使得患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙適當(dāng)分離，可減小復(fù)位時手法的阻力，若骶髂關(guān)節(jié)錯位類型判斷正確，作用部位及施力方向準(zhǔn)確，即可以輕巧的力量完成整復(fù)，其操作的關(guān)鍵動作要領(lǐng)同時也符合中醫(yī)骨傷整復(fù)中“欲合先離”的觀點。若復(fù)位成功，則患者兩側(cè)的髂前、髂后上棘空間位置對稱，骶中嵴居中，局部壓痛點以及患側(cè)“4”字試驗的陽性反應(yīng)明顯減輕甚至消失。臨床工作中，因某些患者體質(zhì)量較重、身體健壯、肌肉痙攣、情緒緊張等，難以整復(fù)而影響手法的成功率，可配合骶髂關(guān)節(jié)拔伸下內(nèi)外旋微調(diào)手法、搖髖法等，循序漸進(jìn)進(jìn)行評估和治療，待局部松解或放松之后再予以整復(fù)。有部分骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥患者癥狀反復(fù)發(fā)作，其疼痛部位不僅局限于腰骶部，還可向腹股溝、足跟處放射，或伴有盆腔臟器功能紊亂，是較易被低估的腰背痛或臀部疼痛的原因[14]，臨床易被誤診為腰椎間盤突出癥，并且骶髂關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉組織又異常堅韌發(fā)達(dá)，患者的不良姿勢未在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下予以及時糾正，多重因素致使患者療效欠佳或癥狀遷延難愈。骶髂關(guān)節(jié)微調(diào)手法以解剖學(xué)、生物力學(xué)為基礎(chǔ)，定位準(zhǔn)確，精準(zhǔn)施治，輕巧安全，手法多樣。若骶髂關(guān)節(jié)錯位難以整復(fù)，可根據(jù)錯位類型的不同選用相應(yīng)的操作方法，如骶髂關(guān)節(jié)前旋錯位采用骶髂關(guān)節(jié)拔伸下外旋微調(diào)手法和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋搖法，而后旋錯位采用骶髂關(guān)節(jié)拔伸下內(nèi)旋微調(diào)手法髖關(guān)節(jié)外旋搖法。微調(diào)手法具有可控性且順勢而為，摒棄了傳統(tǒng)手法中的暴力整復(fù)，不僅避免造成二次損傷，還可明顯改善癥狀，提高臨床療效。雖然常規(guī)推拿治療時醫(yī)生也對患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行外展、后伸等被動運動，但其僅可起到松解骨盆周圍軟組織的作用，且操作時輔助患者被動運動，相對于微調(diào)手法而言，需消耗醫(yī)生更多的體力。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，JOA評分高于對照組(P<0.05)，說明常規(guī)推拿方法聯(lián)合以“筋骨平衡”思想指導(dǎo)的推拿手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，可有效減輕患者疼痛，改善臨床癥狀，其效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)推拿方法，值得臨床推廣應(yīng)用。