歸脾湯加減聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療心脾兩虛型卒中后抑郁臨床觀察※

李 磊 章 鵬 陳以衛(wèi) 王利云 曲曉雪

(南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院腦病科，江蘇 沭陽(yáng) 223600)

卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，研究調(diào)查顯示，我國(guó)農(nóng)村腦血管病病死率約為150.17/10萬(wàn)，城市居民約為125.56/10萬(wàn)，已成為我國(guó)致死和致殘的首要原因[1-2]。卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)研究表明，約60%的卒中患者在發(fā)病后面對(duì)突如其來(lái)的肢體活動(dòng)不利、偏身感覺(jué)障礙、言語(yǔ)謇澀等機(jī)體功能異常，導(dǎo)致憂思、郁慮、悲傷、驚恐、情緒低沉、悶悶不樂(lè)等神志的變化，而呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)[3-4]。目前，西醫(yī)對(duì)PSD以對(duì)癥治療為主，尚無(wú)特效藥物治療[5-6]。2018-08—2019-12，我們采用歸脾湯加減聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療心脾兩虛型PSD 52例，并與單純采用鹽酸帕羅西汀片治療52例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部104例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院腦病科PSD住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 卒中診斷 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]和《中國(guó)腦出血診治指南2014》[8]中腦缺血和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。

1.2.1.2 抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁的診斷和辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中心脾兩虛型郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2 脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；自動(dòng)退出本研究者；未按照試驗(yàn)要求復(fù)診或未遵守試驗(yàn)治療方案者；治療過(guò)程中患者出現(xiàn)其他疾病，改變治療方案者。

1.3 治療方法 2組均進(jìn)行常規(guī)的卒中后康復(fù)治療。

1.3.1 對(duì)照組 予鹽酸帕羅西汀片(浙江尖峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040533)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加歸脾湯加減治療。藥物組成：柴胡15 g，郁金10 g，白芍12 g，人參15 g，龍眼肉15 g，酸棗仁15 g，川芎15 g，黃芪12 g，陳皮15 g，薏苡仁10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，遠(yuǎn)志10 g，當(dāng)歸8 g，木香5 g，甘草3 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后神經(jīng)功能缺損癥狀、日常生活能力及睡眠質(zhì)量變化情況，神經(jīng)功能缺損采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，NIHSS評(píng)分越低說(shuō)明神經(jīng)功能缺損程度越低，ADL評(píng)分越高說(shuō)明日常生活能力越好，PSQI評(píng)分越低說(shuō)明睡眠越好。比較2組治療前后抑郁狀態(tài)變化情況，分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[13]及抑郁自評(píng)量表(SDS)[13]進(jìn)行評(píng)價(jià)，HAMD及SDS評(píng)分越低說(shuō)明抑郁程度越低。觀察2組治療期間的藥物不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及PSQI評(píng)分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及PSQI評(píng)分變化比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及PSQI評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NIHSS評(píng)分及PSQI評(píng)分降低，ADL評(píng)分升高。治療組治療后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及PSQI評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后HAMD評(píng)分及SDS評(píng)分變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后HAMD評(píng)分及SDS評(píng)分變化比較 分，

由表3可見(jiàn)，2組治療后HAMD評(píng)分及SDS評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后HAMD評(píng)分及SDS評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組HAMD評(píng)分及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 見(jiàn)表4。

表4 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 例

由表4可見(jiàn)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 討 論

PSD是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，高達(dá)40%～50%的PSD患者出現(xiàn)悶悶不樂(lè)、悲憂無(wú)常、多疑、孤僻、煩躁不安及失眠等負(fù)面精神狀態(tài)與明顯的生活自理能力變差等肢體功能異常有關(guān)[14]。目前，PSD的發(fā)生機(jī)制還不明確，也尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明5-羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素(NA)水平的降低會(huì)導(dǎo)致PSD的發(fā)生[15-16]。帕羅西汀是一種高選擇性和強(qiáng)結(jié)合力的中樞神經(jīng)5-HT再攝取抑制劑，能抑制突觸前膜對(duì)5-HT的吸收，提高突觸間隙的5-HT濃度和活性，起到改善患者抑郁狀態(tài)的功效，增強(qiáng)神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)功能，但單獨(dú)使用帕羅西汀治療靶向單一，并易出現(xiàn)惡心嘔吐、乏力等不良反應(yīng)[17]。

PSD屬中醫(yī)學(xué)郁證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人有五臟化五氣，以生喜怒憂思恐，五臟能統(tǒng)攝和制約情志，五臟堅(jiān)實(shí)則五志正常和諧，使七情的變化有節(jié)有度，反之，五臟氣血有不及或太過(guò)，對(duì)七情的調(diào)節(jié)能力弱，就表現(xiàn)出恐、怒、悲、喜等情志方面變化[18]。卒中發(fā)病主要因氣血逆亂所致，卒中后形體功能出現(xiàn)異常，飲食不便，長(zhǎng)久不能康健，正氣逐漸消耗虧損，患者過(guò)度思慮，耗傷脾胃，脾胃受損，運(yùn)化失常，氣血生化乏源，心脈氣血不足，無(wú)以運(yùn)行血脈，心神失養(yǎng)，神機(jī)表達(dá)不暢，同時(shí)血虛不能濡養(yǎng)筋脈，形體不能得到濡養(yǎng)，恢復(fù)不佳，而出現(xiàn)心脾兩虛。《醫(yī)宗金鑒》言：“心靜則神藏，若為七情所傷,則心不得靜,而神躁擾不寧也?！毙脑谥緸橄?，當(dāng)心血不足時(shí)，導(dǎo)致君主之官不得濡養(yǎng)，神明表達(dá)異常，所愿不能調(diào)控，則心喜變?yōu)楸?，情緒或喜或悲，反復(fù)無(wú)常[19]。我們采用歸脾湯加減治療心脾兩虛型PSD，方中人參、黃芪、白術(shù)溫補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，以防補(bǔ)益氣血藥膩滯礙胃；柴胡疏肝透達(dá)以解郁；白芍養(yǎng)血柔肝；郁金行氣解郁；川芎活血化瘀；陳皮理氣健脾；薏苡仁祛濕健脾；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、養(yǎng)心安神的功效?，F(xiàn)代研究表明，歸脾湯對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要是通過(guò)提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)及神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)水平，促進(jìn)神經(jīng)元再生，降低腦內(nèi)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸(Glu)水平而發(fā)揮抗抑郁作用[20-21]。

本研究結(jié)果表明，治療組治療后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、PSQI評(píng)分、HAMD評(píng)分及SAS評(píng)分改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示歸脾湯加減聯(lián)合帕羅西汀治療心脾兩虛型PSD療效確切，可明顯改善神經(jīng)功能缺損癥狀，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高日常生活能力，改善睡眠情況，改善抑郁狀態(tài)，降低不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床借鑒參考。