基于護理缺失的查房模式在ICU的應(yīng)用研究

陳萍云，陳麗芳，李海艷，彭麗娟

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510080）

護理缺失是指護理行為過程中的缺失， 未必已造成不良結(jié)果，這一點與護理負性事件相區(qū)別。但護理缺失的存在，必將降低護理質(zhì)量，影響護理安全，降低護理的服務(wù)水平，是引起護患糾紛的重要因素[1]。由于ICU 中病人的疾病多表現(xiàn)為危癥、急癥、重癥，以及封閉的管理環(huán)境， 因此對護理質(zhì)量以及護理的嚴謹度有較高的要求。 有學(xué)者總結(jié)了ICU 中存在護理缺失的現(xiàn)象， 這種現(xiàn)象泛指護理流程的缺失以及護理細節(jié)和護理管理的缺失[2]。 目前國內(nèi)關(guān)于護理缺失的干預(yù)研究較少，對于ICU 的護理缺失干預(yù)策略更是鮮有報道。 筆者旨在通過護理查房對護理缺失原因進行個性化分析， 繼而擬定出相應(yīng)的干預(yù)策略滿足護士和患者的實際需求，提高ICU 患者安全和護理質(zhì)量。筆者選取有護理缺失的病例，利用護理缺失的思想為導(dǎo)向?qū)嵤㊣CU 護理查房，并以傳統(tǒng)查房作為參照展開研究，現(xiàn)將研究過程報道如下。

1 臨床資料

2016 年 4 月—2019 年 4 月我院 ICU 共進行了72 例護理業(yè)務(wù)查房， 通過傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM），其中的 61 例入選為研究對象，基于有無發(fā)生護理缺失而分為：有護理缺失的作為研究組，采用以護理缺失為導(dǎo)向的護理查房模式；非護理缺失的采用傳統(tǒng)的查房模式作為對照組。30 例，男 19 例，女 11 例，年齡（49.6±3.1）歲；研究組主要疾病類型：神經(jīng)重癥12 例，重癥肺炎10 例，多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）8 例。 對照組 31 例，男 21 例，女 10 例，年齡（45.40±3.10）歲；主要疾病類型：神經(jīng)重癥11例，重癥肺炎10 例，多器官功能障礙綜合征10 例。2組患者在性別、年齡、疾病類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 傳統(tǒng)護理查房模式 對照組（31 例）護理查房的入選病例，有23 例為護理成功病例或臨床結(jié)局較好的病例，有2 例為罕見病，其余6 例臨床結(jié)局為死亡的病例。 主查者由科室固定安排，固定時間進行，查房流程僅涉及病例提供以及護理問題探討2 個環(huán)節(jié)，主查者充當(dāng)著教學(xué)的角色，完成病例講解及護理經(jīng)驗分享，并就其提出護理問題，參加查房人員自愿參與探討護理措施。

2.2 基于護理缺失的查房實施流程與方法 （1）確定查房病例及對象：ICU ?？谱o士、護士長、帶班組長在日常管理、質(zhì)控、督導(dǎo)工作中發(fā)現(xiàn)有護理缺失的典型病例， 鼓勵并獎勵責(zé)任護士主動上報有護理缺失的病例，由查房小組討論最終確定查房的病例、主查者、查房時間。（2）組成查房小組：查房的病例選定后，該患者的責(zé)任護士作為護理查房的主查者，由主查者對病例臨床資料進行回顧思考并循證。 完成資料循證后由?？谱o士對其進行評估并提出建議，根據(jù)發(fā)生的護理缺失從而確定要討論的護理問題，并且在查房前2 d 把基本的病例資料及討論的問題告知查房的所有參與者。參與者提前回顧關(guān)注該病例，經(jīng)過思考與循證，做好查房時參與討論的準(zhǔn)備。 （3）責(zé)任護士或?qū)？谱o士介紹該病的疾病相關(guān)知識：責(zé)任護士（主查者）根據(jù)收集的病例提前做好教案，并針對病例的一般疾病特征、 典型特征、 一般治療效果、護理輔助下的治療效果等展開詳細的講解。與此同時針對病例的ICU 護理方案展開相關(guān)知識的拓展，強調(diào)循證護理的重要性。 （4）責(zé)任護士介紹病例的治療護理過程及其各環(huán)節(jié)發(fā)生的護理缺失： 責(zé)任護士按照“十知道”以及從頭到腳系統(tǒng)評估的方法匯報病程， 總結(jié)成功的護理措施， 提出疑難的護理問題、尚未解決的護理問題，重點提出護理缺失的相關(guān)問題。 要求責(zé)任護士從護理評估、護理計劃、護理措施、護理評價各個環(huán)節(jié)回顧分析有無存在護理缺失，發(fā)生了哪些護理缺失，同時要求責(zé)任護士從醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、 心理學(xué)、 人文學(xué)等方面論證所發(fā)生的護理缺失。（5）參與者共同討論護理缺失的原因、整改措施：首先，確定護理缺失的類型。 主要針對管理的缺失、工作流程的缺失2 個方面提出問題。其次，討論護理缺失的原因。 由?？谱o士或護士長對責(zé)任人提出問題，在提出問題的過程中完善問題的盲點、疑問以及潛在風(fēng)險。 參與者就患者現(xiàn)存護理問題展開相關(guān)性分析，主查者就分析結(jié)果進行補充。 最后，討論護理解決方案及整改措施。要求每人至少提出1 條。討論前可提出相關(guān)的假設(shè)案例， 參與者根據(jù)自己準(zhǔn)備階段的思考與循證試圖解決問題并擬定論點加強敘述，將措施具體化。?？谱o士及護士長在討論的最后階段評估措施的可行性，并剔除錯誤、落后的觀點。（6）查房后考核階段，主查者闡述自我觀點，并就觀點的思考動機，論證依據(jù)進行闡述。?？谱o士總結(jié)主查者的語言表達能力以及專業(yè)知識的掌握情況和學(xué)習(xí)的態(tài)度。 與此同時在查房期間鼓勵主查者進行自我完善， 通過自主尋找專業(yè)學(xué)習(xí)的重點知識以及ICU 查房工作中可能存在的突發(fā)事件提升護理專業(yè)技能。（7）主查者及專科護士根據(jù)討論結(jié)果及循證資料制定或修訂相關(guān)的護理制度、流程、指引、應(yīng)急預(yù)案等。 最后采用問卷星調(diào)查參與者的查房收獲及滿意度。

2.3 評價方法 每次查房后采用問卷星通過匿名調(diào)查參與查房護士獲得ICU 護士對查房提出問題的價值分析以及對查房模式的認可度；通過“主查護士問卷” 考查2 種查房模式對主查護士的影響及主查護士對ICU 護理知識的掌握情況。 1 例查房對應(yīng)1 名主查護士， 故研究組及對照組的主查護士分別為 30、31 名。

對比2 種查房模式下主查護士對護理查房提出問題的價值分析。利用我院自擬的評估量表從（啟發(fā)性、合理性、針對性、可行性等）4 個方面展開進行評估，每項 10 分、5 分（價值一般）、6～8 分（價值較好）、＞8 分（非常好）。 評分越高說明查房模式的應(yīng)用效果較好。

對比2 種查房模式對主查護士的影響。 參照李靜等[3]研制的查房效果評價表，采用其中的4 個影響因素，分別包括（提前準(zhǔn)備、構(gòu)成壓力、提前與患者溝通、關(guān)注病情）4 個方面。 觀察提前準(zhǔn)備、提前與患者溝通、關(guān)注病情的人數(shù)越多，說明查房模式的應(yīng)用相對較好。

對比2 組查房模式下主查護士對ICU 護理知識的掌握情況，納入對ICU ?？浦R掌握、觀察病情能力、專科技能、核心能力4 個方面[4]，每項滿分為 100 分，60～75 分視為勉強掌握，75～90 分視為基本掌握，＞90 分視為完全掌握。

評估2 組主查護士對查房模式的認可度， 依次劃分為（非常認可、認可、不認可），認可度（%）=（非常認可+認可）/組中人數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組護理查房提出問題的價值分析結(jié)果比較研究組中主查護士提出問題的可行性、啟發(fā)性、合理性、 針對性價值均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組主查護士對護理查房提出問題的價值分析結(jié)果（，分）

表1 2 組主查護士對護理查房提出問題的價值分析結(jié)果（，分）

組別 n 可行性 啟發(fā)性 合理性 針對性研究組 30 7.63±2.41 8.54±0.56 7.85±1.11 8.99±0.25對照組 31 5.47±2.11 6.45±0.38 5.96±1.08 7.54±1.14 t 3.728 17.107 6.740 6.809 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 2 組查房模式對主查護士的影響 研究組采取以護理缺失為導(dǎo)向的護理查房模式后， 主查護士具備提前準(zhǔn)備的專業(yè)能力， 主查護士各項能力均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組查房模式對主查護士的影響（名，%）

3.3 2 組查房模式下主查護士對護理知識的掌握評分 研究組與對照組主查護士對ICU 專科知識掌握、觀察病情能力、專科技能、核心能力的掌握評分存在較大的差異，研究組評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組查房模式下主查護士對護理知識的掌握評分（，分）

表3 2 組查房模式下主查護士對護理知識的掌握評分（，分）

對ICU ?？?觀察病情知識掌握 能力研究組 30 85.33±2.57 95.84±3.72 93.46±2.63 88.52±5.40對照組 31 80.36±1.35 89.71±2.63 85.56±2.43 82.41±2.79 t 9.206 7.470 12.337 5.565 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001?？萍寄?核心能力組別 n

3.4 2 組主查護士對查房模式的認可度 研究組主查護士對查房模式的認可度為93%， 高于對照組65%，P＜0.05，如表4。

表4 2 組ICU 護士對查房模式的認可度（%）

4 討論

4.1 ICU 開展以護理缺失為導(dǎo)向的查房模式可提高護理質(zhì)量 有較多的臨床資料指出， 護理缺失與最終的治療結(jié)果以及護理質(zhì)量之間的關(guān)系重大， 護理缺失能夠引發(fā)較多的護理風(fēng)險。 由于ICU 收治危重急疾病患者，導(dǎo)致護理缺失事件的發(fā)生頻率相對較高，出現(xiàn)護理缺失事件的危害相對較大。 有學(xué)者認為護理管理者主導(dǎo)下的監(jiān)督不到位、上報不通暢、溝通不得當(dāng)，職責(zé)范疇分工不明確，均可造成護理工作的缺失，影響患者安全[5]。 有關(guān)研究學(xué)者普遍認為，目前護理缺失的測評工具并不適合ICU，這就更需要ICU 的護理管理者自我研發(fā)關(guān)于護理缺失的測評手鍛。筆者認為，基于護理缺失的查房模式中護士長、 ?？谱o士在物色查房對象及病例時，就是對于護理缺失的測評過程。 陶艷玲等[6]研究發(fā)現(xiàn)，護理查房中通過考官的點評與指導(dǎo)，現(xiàn)場評價責(zé)任護士的工作成效，解決患者護理中的薄弱點，規(guī)范操作流程，促使護士床邊工作能力提升。以護理缺失為導(dǎo)向的查房模式，通過建立有領(lǐng)導(dǎo)、有組織的查房團隊，強調(diào)從護士長、?？谱o士到責(zé)任護士，全員參與探討與循證，開展工作上的批評與自我批評，能引起管理者對ICU 護理安全的重視與思考，引導(dǎo)ICU 護士對護理工作做全、做細、做對，從而提高護理質(zhì)量。

4.2 基于護理缺失的查房模式可提高責(zé)任護士解決臨床問題的能力 傳統(tǒng)的護理查房是由固定安排的護士來挑選病例，出于完成任務(wù)的便利，他們往往會選擇較簡單的病例， 提出的護理問題未表現(xiàn)出針對性和個性化，采取的措施常態(tài)化，沒有體現(xiàn)出全面性、可操作性和有效性；基于護理缺失的查房模式由護士長或?qū)？谱o士選擇具有典型護理缺失甚至發(fā)生護理并發(fā)癥的病例， 主查者為護理缺失的直接責(zé)任人， 這就足夠引起從管理層到責(zé)任人的重視， 加深I(lǐng)CU 護士對護理缺失問題的認識， 通過提前準(zhǔn)備以及定向發(fā)現(xiàn)問題， 查房中提出的討論問題更具有可行性、啟發(fā)性、合理性、針對性。護理業(yè)務(wù)查房的首要目的是為患者解決護理問題， 查房提出討論問題的可行性、啟發(fā)性、合理性、針對性可提高責(zé)任護士解決臨床問題的能力，患者受益。

4.3 基于護理缺失的查房模式可提升護士業(yè)務(wù)知識水平 傳統(tǒng)的護理查房習(xí)慣于選取護理成功病例或臨床結(jié)局較好的病例， 在成功護理經(jīng)驗的總結(jié)與分享方面做得比較好， 往往缺乏自我反思及吸取教訓(xùn)等方面的啟發(fā)。基于護理缺失的查房模式，強調(diào)自我反思與循證。通過反思與循證，并由業(yè)務(wù)能力相對資深的ICU 專科護士做出指導(dǎo)。 對于參與查房的護士來說，這是一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)機會與學(xué)習(xí)動力。護理業(yè)務(wù)查房的另一個重要目的是提升護士業(yè)務(wù)知識水平，在以護理缺失為導(dǎo)向的查房護理模式下，主查護士對各項護理知識的掌握評分相對較高， 對查房護理模式的認可度也高于傳統(tǒng)查房模式。

4.4 基于護理缺失的查房模式可及時止損或規(guī)避護理風(fēng)險 目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的護理缺失問題多數(shù)具有不可逆轉(zhuǎn)的性質(zhì)，將“護理缺失”作為查房護理模式的引導(dǎo)思想，對于護理管理人員來說，這是一次檢查、及時發(fā)現(xiàn)護理中各種問題的機會。根據(jù)查房結(jié)果制定針對性的制度修訂在冊，能夠有效規(guī)避日后護理過程中出現(xiàn)的不良事件。由于本研究觀察指標(biāo)設(shè)計的局限性，未能探討基于護理缺失的查房模式在減少護理缺失、護理并發(fā)癥、規(guī)避護理不良事件的作用，這是本研究的不足之處，也是筆者今后研究的方向。

綜上所述，基于護理缺失的查房模式在ICU 中的應(yīng)用價值明顯高于傳統(tǒng)護理查房模式。因此，筆者建議， 在傳統(tǒng)的護理查房中融入以護理缺失為導(dǎo)向的思想，也就是在總結(jié)成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上多多探討：護理措施者落實到位了嗎？ （反思）還有沒有更好更多的護理措施令患者獲益？ （循證）。