預防性中央組淋巴結(jié)清掃在老年分化型甲狀腺癌患者中的臨床應用研究

朱浩杰，程曉明，鄔宇飛

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院特需外科，上海200020；2.上海中醫(yī)藥大學附屬七寶社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理部，上海200020

甲狀腺癌具有4 種分型，除髓樣甲狀腺癌外，乳頭狀、濾泡狀以及未分化甲狀腺癌均起源于濾泡上皮[1]。本病可見于任何人群，但青壯年發(fā)病率最高，并且女性發(fā)病率高于男性[2]。手術切除+患側(cè)淋巴清掃是本病主要施術方案，但對于惡性程度較低的高分化甲狀腺癌患者而言，是否需給予預防性中央淋巴結(jié)清掃，臨床還存在一定爭議[3]。由于中央組淋巴結(jié)位置較深，且有甲狀腺阻擋在前，臨床難以通過影像學來確定該區(qū)是否存在轉(zhuǎn)移，因此從理論角度而言，預防性清掃是必要的[4]。但高分化甲狀腺癌病灶生長緩慢，患者預后較好，尤其是對老年患者而言，預防性中央組淋巴清掃伴有的損傷甚至高于保留中央組淋巴結(jié)帶來的危害[5]。為此，本研究對上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院接受治療的100 例老年分化型甲狀腺癌患者的相關資料進行回顧性分析，旨在探究預防性中央組淋巴結(jié)清掃在老年分化型甲狀腺癌患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院接受治療的老年分化型甲狀腺癌患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）經(jīng)術前穿刺病理診斷確診為分化型甲狀腺癌者；（3）無其他系統(tǒng)嚴重疾病者。符合上述所有選項者納入本研究。排除標準：（1）不符合納入標準者；（2）合并其他部位原發(fā)疾病者；（3）認知功能障礙，不能配合本項研究者。具有上述任1 項者不納入本研究。根據(jù)標準共納入研究對象100 例，其中對照組50 例，男性27 例，女性23 例，年齡65～79歲，平均（70.4±3.5）歲，腫瘤直徑（4.23±1.02）mm，左側(cè)18 例，右側(cè)20 例，雙側(cè)12 例；觀察組50 例，男性30 例，女性20 例，年齡65～82 歲，平均（70.4±4.3）歲，腫瘤直徑（4.31±1.05）mm，左側(cè)20 例，右側(cè)25例，雙側(cè)5 例。2組的一般資料具有可比性，本研究經(jīng)倫理委員會評審通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 2組患者均于全麻狀態(tài)下進行手術，病灶顯示為單側(cè)甲狀腺癌腫，直徑＜1 cm 的患者進行甲狀腺腺葉切除；對于腫瘤直徑＞1 cm，多病灶，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病患者進行甲狀腺、峽部全切及對側(cè)近全切或全切術。觀察組則在此基礎上給予預防性中央組淋巴結(jié)清掃。

觀察2組患者手術一般情況，收集2組患者手術前及術后1 h 外周靜脈血4 mL，3 500 r/min，8 cm 半徑離心15 min 后，取上清選用電化學發(fā)光免疫法檢測患者TG、TGab 表達水平，儀器為羅氏Elecsys 全自動電化學發(fā)光免疫分析儀，試劑盒為其配套試劑盒，操作參照如下：將待測樣本與包被于磁性微粒上的抗體、發(fā)光劑標記的抗體置于反應杯內(nèi)，室溫下孵化，以生成復合物，將復合物引入流動室，并沖洗，加壓電極，開啟電化學發(fā)光反應，并讀取結(jié)果[6]。記錄并對比2組患者術后出血，及術后1 d 切口感染、面部水腫、喉返神經(jīng)損傷和手足麻木發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5 軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料采用例和百分率表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術期一般情況的比較 觀察組患者術中出血量較對照多，術后引流時間、術后住院時間較對照組長（P＜0.001），2組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組患者手術前后相關標志物水平的比較 2組患者手術前甲狀腺標志物水平無差別，術后半年，2組患者的甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）、狀腺球蛋白TG水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 2組術后出血、切口感染、面部水腫、喉返神經(jīng)損傷和手足麻木發(fā)生率無差別（2=1.099，P=0.295）。見表3。

2.4 2組復發(fā)情況的比較 本研究100 例患者隨訪10—24 個月，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)死亡患者。隨訪期間觀察組患者出現(xiàn)4 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均行頸部淋巴結(jié)改良清掃術，術后出現(xiàn)1 例低鈣血癥，補鈣后好轉(zhuǎn)。無聲音嘶啞和永久性低鈣血癥。對照組患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 例，均行頸部淋巴結(jié)改良清掃術。術后未出現(xiàn)低鈣血癥，1 例聲音嘶啞。2組復發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（＜0.05）。

3 討論

臨床尚無有力的證據(jù)表明預防性中央組淋巴結(jié)清掃可降低甲狀腺癌患者疾病復發(fā)率或延長患者生存期，但該淋巴清掃方案依然具有以下優(yōu)勢：（1）可有效阻斷該區(qū)淋巴引流，中央組淋巴鏈接著胸及側(cè)頸區(qū)淋巴系統(tǒng)，同時甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向存在一定規(guī)律，通常中央組淋巴引流是第一步。清掃該區(qū)淋巴可有效中斷側(cè)頸區(qū)及胸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通道，降低患者術后頸部、胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[7]。（2）避免復發(fā)后中央組淋巴清掃術后的二次傷害，預防性中央組淋巴清掃可避免復發(fā)后的再次清掃操作，復發(fā)后的中央組淋巴區(qū)常伴瘢痕粘連情況，局部施術難度大增，極易牽拉、碰觸喉返神經(jīng)或甲狀旁腺，并損傷其功能[8]。此外，由于解剖結(jié)構(gòu)相鄰，中央組區(qū)復發(fā)病灶檢出率較低，這將增加患者術后復發(fā)風險，甚至引發(fā)遠端轉(zhuǎn)移，直接危及患者生命安全[9-10]。（3）可提升甲狀腺癌腫瘤腫瘤分級診斷準確率，部分Ⅰ、Ⅱ分期的甲狀腺癌患者術后預防性中央組淋巴結(jié)清掃后的病理檢測顯示存在轉(zhuǎn)移，患者因此被重新診斷為Ⅲ期。而Ⅲ期患者的治療緊迫性及依從性更高，這對提高患者預后具有一定臨床意義[11]。（4）有利于甲狀腺球蛋白檢測，預防性中央組淋巴結(jié)清掃后，甲狀腺球蛋白檢測準確率將更高，可為患者疾病復發(fā)提供有效參考[12]。（5）預測患者側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率，有研究發(fā)現(xiàn)[13]，當預防性中央組淋巴結(jié)清掃樣本顯示轉(zhuǎn)移數(shù)目高于3 枚時，患者側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大幅增高。（6）可清除隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，中央組淋巴位置較深，轉(zhuǎn)移的病變淋巴結(jié)發(fā)展緩慢，影像學結(jié)果很難區(qū)分，而預防性清掃可直接根除這一區(qū)域的隱匿病灶[14]。本研究中，觀察組患者術中出血量較對照多，術后引流時間、術后住院時間較對照組長，但2組患者手術時間比較無差別，表明加用預防性中央組淋巴結(jié)清掃操作可一定程度增加術中損傷，但不影響手術總體時間。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，術后半年，2組患者的TGAB、TG 水平無差別，表明2組施術方案對患者甲狀腺功能的影響程度相似。

表1 2組患者手術一般情況的比較

表2 2組患者手術前后標志物水平的比較

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（例）

術后并發(fā)癥是當前預防性中央組淋巴結(jié)清掃是否必要的爭論焦點[15]。本研究中2組患者術后出血、切口感染、面部水腫、喉返神經(jīng)損傷和手足麻木發(fā)生率無差別，表明加用預防性中央組淋巴結(jié)清掃操作并不會增加患者術后并發(fā)癥率，這可能與施術人員的豐富經(jīng)驗及優(yōu)良的術中甲狀旁腺、喉返神經(jīng)保護操作有關。對比2組患者復發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者出現(xiàn)4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而對照組患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，均行頸部淋巴結(jié)改良清掃術，表明加用預防性中央組淋巴結(jié)清掃是可行的，不會增加患者術后復發(fā)率。

老年分化型甲狀腺癌患者伴有的機體素質(zhì)低下狀態(tài)嚴重影響患者術后恢復。而本研究發(fā)現(xiàn)，加用預防性中央組淋巴結(jié)清掃并不影響患者手術時間，且對患者甲狀腺功能的影響程度與對照組術式相似，同時患者術后并發(fā)癥率無明顯增加，提示加用預防性中央組淋巴結(jié)清掃或可能是老年分化型甲狀腺癌根治術的重要改進方向。需要注意的是，加用預防性中央組淋巴結(jié)清掃術必然會增加術中切除范圍，為降低這些額外切除操作帶來的損傷，臨床需積極利用神經(jīng)監(jiān)測及顯微技術對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等組織進行顯露、保護，以減少術中損傷，降低患者術后并發(fā)癥率。

綜上所述，預防性中央組淋巴結(jié)清掃在老年分化型甲狀腺癌患者應用良好，患者手術時間無明顯增加，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率，對提高患者治療療效有積極意義。