老年人群衰弱相關(guān)危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施研究進(jìn)展

岳敏，寇京莉，李耘

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)綜合科，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京100053

隨著人口結(jié)構(gòu)快速向老齡化轉(zhuǎn)變，衰弱發(fā)病率逐年增加。歐洲國(guó)家社區(qū)老年人衰弱發(fā)病率為4%～10%，而90 歲以上人群衰弱患病率高達(dá)32%，我國(guó)社區(qū)老年人衰弱患病率為10%，衰弱前期患病率可高達(dá)43%[1]。衰弱作為公共衛(wèi)生服務(wù)的主要挑戰(zhàn)之一，可導(dǎo)致心理、生理和社會(huì)功能退化，增加冠心病等老年慢性病患者的發(fā)病率及死亡率，成為影響老年人群生活質(zhì)量的重要因素[2]。本文通過(guò)對(duì)衰弱定義、評(píng)估工具、相關(guān)危險(xiǎn)因素及有效干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期提高對(duì)衰弱的認(rèn)識(shí)水平，促進(jìn)該領(lǐng)域臨床研究的深入開(kāi)展。

1 衰弱定義及特征

衰弱，目前沒(méi)有統(tǒng)一的、完整的定義，可分為概念性定義、理論定義和操作性定義。（1）概念性定義：衰弱是指生理儲(chǔ)備減少導(dǎo)致自理能力下降或缺失的臨床綜合癥，可增加機(jī)體受損風(fēng)險(xiǎn)[3]。（2）理論性定義：衰弱是機(jī)體多維結(jié)構(gòu)包含生理、認(rèn)知及社會(huì)等綜合性缺陷狀態(tài)[4]。（3）操作性定義：衰弱狀態(tài)判斷是以不同評(píng)估工具如Fried 衰弱表型和衰弱指數(shù)評(píng)估中癥狀發(fā)生或幾項(xiàng)缺陷條目的組合為依據(jù)[5]。

衰弱的特征：（1）多維狀態(tài)：大多數(shù)研究表明，衰弱是一種多領(lǐng)域和多維度的衰弱狀態(tài)，包括生理、心理、認(rèn)知、社會(huì)和環(huán)境。衰弱的軀體表現(xiàn)是能量、力量、耐力和運(yùn)動(dòng)控制逐漸喪失。（2）機(jī)體內(nèi)在能力（intrinsic capacity）下降[6]：衰弱的功能表現(xiàn)是機(jī)體儲(chǔ)備功能和抗打擊能力減弱所引起的的一系列生理、心理等方面的綜合征。（3）虛弱[7]：指機(jī)體多維度功能受損，易受不良事件影響。（4）臨床可識(shí)別的狀態(tài)：臨床中可通過(guò)相應(yīng)癥狀或評(píng)估工具進(jìn)行診斷和病情評(píng)估。

2 衰弱評(píng)估工具

目前國(guó)內(nèi)有20 余種衰弱評(píng)估工具，臨床上常用的包括：Fried 衰弱表型評(píng)估、衰弱（FRAIL）量表、衰弱指數(shù)（Frailty Index）、臨床衰弱水平量表（CFS）、埃德蒙衰弱量表（EFS）。其中Fried 衰弱表型評(píng)估和衰弱（FRAIL）量表屬于以準(zhǔn)則定義為基礎(chǔ)的測(cè)量工具，目前常用于診斷評(píng)估老年人衰弱綜合征，并且多項(xiàng)研究均已證實(shí)二者在臨床應(yīng)用評(píng)估中有較好的一致性[8]。衰弱指數(shù)和臨床衰弱水平量表屬于累計(jì)指數(shù)類評(píng)估工具，前者可很好預(yù)測(cè)老年整體健康狀況，但評(píng)估項(xiàng)目多且需要專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估，多應(yīng)用于臨床研究及社區(qū)評(píng)估中，后者更適用于評(píng)估患有急癥的老年患者衰弱程度。埃德蒙衰弱量表屬于自我報(bào)告式的問(wèn)卷評(píng)估工具，可用于保健、養(yǎng)老護(hù)理中心等健康照顧場(chǎng)所評(píng)估老年人衰弱情況[9]。研究表明在低等收入和中等收入的國(guó)家包含中國(guó)，F(xiàn)ried 模型和Frailty Index 有很好的結(jié)構(gòu)有效性，兩者在預(yù)測(cè)死亡率和身體耐力方面具有較高敏感性[10]。

3 老年人衰弱相關(guān)危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施

衰弱是以功能下降為特征的疾病，通常從65 歲開(kāi)始發(fā)病，臨床表現(xiàn)為部分或完全需要幫助來(lái)進(jìn)行日常生活活動(dòng)。目前在衰弱的臨床評(píng)估和科學(xué)研究評(píng)估中使用較多的評(píng)估工具有Fried 評(píng)估、FRAIL 問(wèn)卷評(píng)估以及Rockwood FI 衰弱指數(shù)評(píng)估等工具。其中，F(xiàn)ried 評(píng)估從生理層面上診斷衰弱；FRAIL問(wèn)卷評(píng)估以患者參與方式可以快速判斷老年人衰弱，二者在臨床應(yīng)用較廣泛；FI 評(píng)估為包含自理能力在內(nèi)的68個(gè)條目對(duì)老年人的生理、心理、功能狀態(tài)3 個(gè)層面進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)估，較為繁瑣。因此建議初篩衰弱的患者可做全面的評(píng)估。目前衰弱的患病率較高，但不認(rèn)為是正常老齡化的一部分。同時(shí)衰弱的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，通過(guò)積極的措施干預(yù)可以有效預(yù)防和改善衰弱[11]。

3.1 老年人性別、年齡與衰弱 目前有系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)老年女性人群是衰弱的危險(xiǎn)因素[12]。據(jù)報(bào)道主要是因老年女性多為絕經(jīng)后狀態(tài)，伴有維生素D 缺失，對(duì)肌肉力量、神經(jīng)肌肉功能和姿勢(shì)穩(wěn)定性產(chǎn)生負(fù)面影響，此外，絕經(jīng)后體內(nèi)較低的雌二醇水平以及女性預(yù)期壽命長(zhǎng)，晚年生活質(zhì)量低，健康狀態(tài)差等均是老年女性人群衰弱的原因[13]。

隨著年齡的增長(zhǎng)，身體各器官逐漸發(fā)生退行性改變，個(gè)體的儲(chǔ)備能力下降，衰弱的患病率逐漸上升，研究發(fā)現(xiàn)自65 歲開(kāi)始將每10年作為整體，伴隨年齡增加，衰弱的患病率成倍增加，75～84 歲人群衰弱患病率是65～74 歲人群的2倍，而85 歲以上人群衰弱患病率是65～74 歲人群的4 倍[1]。

因此，預(yù)防衰弱重點(diǎn)在于預(yù)防老年人尤其是老年女性衰弱發(fā)生，積極做好老年人的綜合評(píng)估，結(jié)合社區(qū)調(diào)研進(jìn)行衰弱早期篩查，形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的規(guī)范化干預(yù)方案，及時(shí)有效早期給予針對(duì)性預(yù)防措施，做好健康宣教，減少因衰弱引起的老年人跌倒、骨折、住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良事件的發(fā)生，執(zhí)行個(gè)體化護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，康復(fù)鍛煉，改善機(jī)體功能減少住院費(fèi)用和再住院率，提升老年人生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療保健等公共衛(wèi)生資源。

3.2 老年人肌少癥與衰弱 肌少癥是指伴隨機(jī)體衰老表現(xiàn)出的肌肉質(zhì)量或力量的下降，從而機(jī)體功能受限制，最終失能甚至死亡；而衰弱是包含肌肉異常在內(nèi)的機(jī)體多重生理系統(tǒng)功能儲(chǔ)備能力降低引起的綜合征。肌少癥與軀體衰弱有共同的特征即肌肉異常引起的功能受損，肌少癥（sarcopenia）被認(rèn)為是衰弱早期的表現(xiàn)[14]，并可以加快衰弱的發(fā)展，因此早期識(shí)別肌少癥并給予有效的干預(yù)對(duì)預(yù)防和延緩衰弱具有重要意義。

肌少癥是指由于年齡相關(guān)的持續(xù)骨骼肌量流失導(dǎo)致骨骼肌強(qiáng)度及功能下降而引起的綜合征。肌少癥與衰弱具有共同的發(fā)病機(jī)制，即在增齡過(guò)程中的慢性輕度炎癥細(xì)胞因子水平升高[15]。肌少癥與衰弱在骨骼肌及其相關(guān)的全身表現(xiàn)方面具備較多相似之處，如肌少癥患者常出現(xiàn)握力減弱和步行速度減慢，身體活動(dòng)量低等,而握力和步速是Fried衰弱表型評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)中重要的組成條目，二者的很多組分是日后出現(xiàn)殘疾和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上對(duì)于肌少癥的評(píng)估大致可分為肌量、肌力和肌肉功能的評(píng)估：（1）肌量評(píng)估：歐洲工作組對(duì)老年人肌少癥的報(bào)告（EWGSOP）推薦將CT 和MRI 用于科學(xué)研究，將雙能X 射線吸收測(cè)定法（DXA）用于科學(xué)研究和臨床。（2）肌力和肌功能評(píng)估：臨床應(yīng)用較多的是握力測(cè)試和步行速度檢測(cè)。

用于預(yù)防和治療肌少癥及衰弱的措施主要包括3 個(gè)方面，即體能鍛練、飲食調(diào)整和藥物治療，其中前兩者占據(jù)主要地位。（1）體能鍛煉：肌少癥和衰弱在活動(dòng)量較少和愛(ài)好久坐生活方式的老年人中比較常見(jiàn)，因此體能鍛練成為主要的干預(yù)策略之一。目前推薦的鍛煉干預(yù)方式包括抗阻力運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)頻率3～5 次/周，運(yùn)動(dòng)時(shí)間從5～10 min/次開(kāi)始，逐步增加至30～60 min/次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過(guò)心率儲(chǔ)備法計(jì)算得出心率與靶強(qiáng)度訓(xùn)練時(shí)心率的差異作為簡(jiǎn)單的判斷運(yùn)動(dòng)是否到達(dá)靶強(qiáng)度的指標(biāo)。研究顯示每周運(yùn)動(dòng)鍛煉（手臂和腿部靈活性、平衡性和強(qiáng)化訓(xùn)練）頻率≥5 d，衰弱患者的軀體功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和衰弱狀態(tài)均有所改善[16]。（2）飲食調(diào)整：包括推薦給予地中海飲食，補(bǔ)充乳清蛋白、-3、維生素B6/B12/D 等。其中地中海飲食預(yù)防改善衰弱的機(jī)制可能是因橄欖油攝入產(chǎn)生的較低水平的炎癥介質(zhì)（TNF- 和IL-6）可以降低衰弱發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[17]; 而補(bǔ)充乳清蛋白及-3 可增加蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng),利于改善肌少癥，進(jìn)一步降低或延緩衰弱發(fā)生、發(fā)展，推薦老年人根據(jù)體重每日攝入1.0～1.2 g/kg高質(zhì)量蛋白質(zhì)能預(yù)防骨骼肌減少。Niccoli 等[18] 對(duì)住院老年患者隨機(jī)分組進(jìn)行的乳清蛋白補(bǔ)充組和對(duì)照組（不補(bǔ)充乳清蛋白）試驗(yàn)，結(jié)果顯示乳清蛋白補(bǔ)充組表現(xiàn)出更高的握力強(qiáng)度和膝關(guān)節(jié)伸肌力。2016年Strike 等[19] 用安慰劑或由-3組成的多組分補(bǔ)充劑，在為期6 個(gè)月的干預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)-3 補(bǔ)充劑可以改善衰弱女性的活動(dòng)能力，從而改善衰弱。（3）藥物治療：針對(duì)衰弱及肌少癥的藥物，主要效能是提升肌肉質(zhì)量、力量等。De spiegeleer 等[20] 納入七項(xiàng)系統(tǒng)的Meta分析評(píng)價(jià)了包括維生素D、生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)激素釋放激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、吡格列酮、睪酮和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等10 種藥物，最終發(fā)現(xiàn)維生素D 和睪酮可提升老年女性及低血清睪酮水平的老年男性肌肉質(zhì)量、力量和體能。同樣，Hildreth 等[21] 的研究通過(guò)對(duì)睪酮低于正常水平的老年男性經(jīng)皮補(bǔ)充睪酮12 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)脂肪含量明顯較少同時(shí)增加了身體力量并且改善了衰弱狀態(tài)。

3.3 老年人共病與衰弱 在我國(guó)，近42%的老年人同時(shí)患有兩種以上疾病，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等組合最為常見(jiàn)，且患病率逐年增長(zhǎng)。這些慢性病可導(dǎo)致老年人長(zhǎng)期處于高炎性或免疫系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，最終均可導(dǎo)致老年人衰弱的發(fā)生，另外，這些慢性疾病還會(huì)影響骨骼肌的質(zhì)量和功能，導(dǎo)致骨骼肌萎縮，這也與身體衰弱密切相關(guān)[22]。He 等[1] 納入81 258 例社區(qū)參與者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，在評(píng)估與衰弱相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)年齡增長(zhǎng)、女性、生活自理能力缺失和3 種或3 種以上慢性病是衰弱的危險(xiǎn)因素。

因此，可通過(guò)老年綜合評(píng)估有效識(shí)別和控制老年人自身的慢性病，早期鑒別衰弱狀態(tài)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作給予積極處理，分清主次，最大限度、及時(shí)地控制衰弱的進(jìn)展[23-24]。

3.4 老年人多重用藥與衰弱 多重用藥指患者同時(shí)服用5 種及以上藥物。隨著老年人多種慢性病共存，多重用藥愈發(fā)普遍，美國(guó)老年人平均用藥10 種，中國(guó)約有50%老年人同時(shí)使用3 種藥物，25%老年人服用4～6 種藥物。Woo 等[25]對(duì)中國(guó)不同地區(qū)人口的衰弱患病率及其影響因素的研究發(fā)現(xiàn)老年人共病≥3 種，和用藥≥4 種是衰弱的危險(xiǎn)因素。同樣，汪想想等[26] 對(duì)126 例門診及體檢中心的老年人調(diào)查研究也證實(shí)多重用藥是老年人衰弱影響因素。

因此，醫(yī)師用藥應(yīng)嚴(yán)格參考藥物工具如Beers 標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START 篩查工具、藥物負(fù)擔(dān)指數(shù)以及不恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂门c處方指導(dǎo)工具，同時(shí)充分發(fā)揮藥劑師作用來(lái)回顧和監(jiān)測(cè)老年人用藥有效性及安全性，藥劑師及時(shí)減少藥物之間有拮抗或者用于輔助治療的藥物，適當(dāng)進(jìn)行處方精簡(jiǎn)，從而減少老年患者因多重用藥引起的衰弱[27]。

3.5 老年人認(rèn)知與衰弱 衰弱與認(rèn)知障礙的相關(guān)性在多項(xiàng)研究已得到證實(shí)[24-25]，[28-29],Barreto 等[30] 對(duì)1 637 例年齡≥70 歲的法國(guó)社區(qū)居民進(jìn)行的為期3年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組給予認(rèn)知訓(xùn)練（包含記憶和推理）、營(yíng)養(yǎng)咨詢、運(yùn)動(dòng)建議的多領(lǐng)域生活方式干預(yù)，對(duì)照組給予傳統(tǒng)護(hù)理，結(jié)果顯示干預(yù)組衰弱的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組。同時(shí)1 項(xiàng)認(rèn)知和衰弱相關(guān)性的研究結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量差導(dǎo)致認(rèn)知障礙從而加重衰弱[31]。因此，通過(guò)運(yùn)動(dòng)和減輕壓力來(lái)改善睡眠質(zhì)量可能是預(yù)防老年衰弱的有效途徑。

4 總結(jié)與展望

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年人群合并衰弱患者的患病率增加，衰弱嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。有效預(yù)防并改善衰弱成為提升老年人身心狀況及幸福感的重要舉措。衰弱干預(yù)研究在我國(guó)尚處于初級(jí)階段，通過(guò)調(diào)查衰弱現(xiàn)狀，探討相關(guān)危險(xiǎn)因素，個(gè)體化制定干預(yù)方案，預(yù)防并減少衰弱的發(fā)生，提高老年人生活質(zhì)量成為老年醫(yī)療領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)。