臀部及核心肌肉群的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年人髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的療效觀察

蘆明明，陳瑩瑩

北京按摩醫(yī)院康復(fù)科北京100035

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見類型，由多種原因引起的膝前彌散性疼痛，常由運(yùn)動(dòng)損傷造成，老年人PFPS 發(fā)病率為10%，前期癥狀較輕，休息后可自行緩解，常被忽視，嚴(yán)重時(shí)主要表現(xiàn)為腹膜周圍區(qū)域的疼痛，其發(fā)病常常因?yàn)榕罉翘?、深蹲、及長期坐立而加重[1,2],髕股疼痛與性別和年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。研究表明股內(nèi)側(cè)斜肌與股外側(cè)肌的肌力不平衡導(dǎo)致髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中不能在股骨骼間滑車中正確滑行，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛[4]。也有研究證明PFPS與減少髖關(guān)節(jié)強(qiáng)度和核心耐力有關(guān)[5，6]。核心肌肉群是指位于腹部前后環(huán)繞著身軀負(fù)責(zé)保護(hù)脊椎穩(wěn)定的重要肌肉群，主要由腹直肌、腹斜肌、下背肌和豎脊肌等組成的肌肉群。Collins 研究表明[7] 髖關(guān)節(jié)和核心肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)PFPS 結(jié)果有顯著改善，但以髖關(guān)節(jié)為中心的康復(fù)計(jì)劃與膝關(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃對(duì)PFPS 老年患者結(jié)果的比較尚未研究。因此，本文研究的目的是通過隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，比較PFPS 老年患者在6w 的KNEE 和HIP 康復(fù)方案中疼痛、功能、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)肌肉強(qiáng)度以及核心耐力的改善情況。

1.方法與資料

1.1 一般資料 從2019年1月-2019年3月北京按摩醫(yī)院門診部采用分層抽樣的方法，從269 例髕股關(guān)節(jié)疼痛老年患者中收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者200 例，其中年齡60～70 周歲，將患者隨機(jī)分為HIP組（6w 髖關(guān)節(jié)和核心肌肉群加強(qiáng)康復(fù)方案）100 例，KNEE組（6w膝關(guān)節(jié)康復(fù)方案）100 例。兩組患者于2019年4月1日至2019年5月12日由4 名專業(yè)物理治療師指導(dǎo)統(tǒng)一進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛視覺模擬評(píng)分等級(jí)在3～10 分；（2）髕股關(guān)節(jié)疼痛至少3 個(gè)月，有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛和下肢功能障礙，上下樓梯、長時(shí)間站立、下蹲時(shí)疼痛加重的情況；（3）未接受任何治療（包括藥物、物理治療等）；（4）所有患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有髕骨半脫位或脫位病史；（2）關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；（3）滑膜皺璧綜合征、半月板撕裂等；（4）有膝關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史；（5）影響膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定檢測的其他疾病。

1.3 VAS、AKPS 及LKSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 主要變量是視覺模擬量表（VAS），最高分為10 分，相當(dāng)于卷尺的10cm 處，患者可以參照劃一個(gè)標(biāo)記，表示他們疼痛程度，其中0 分表示無疼痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 為重度疼痛。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表（LKSS），評(píng)定內(nèi)容有8 個(gè)指標(biāo)，分別為有疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行、需要支持等，正常為100 分，分值越小，表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 Footscan 步態(tài)分析方法 每1 例患者在勻速測力平板上自然行走，超過2 個(gè)步態(tài)周期落在平板內(nèi)，距離測力平板前1 m 處開始行走至超出測力平板1 m 處停止，測試之前，每位患者均進(jìn)行練習(xí)以確保試驗(yàn)過程的順利進(jìn)行及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。取兩組患者測試3 次的平均值，計(jì)算患側(cè)下肢支撐相差異。

1.5 生存質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量表（AIMS2-SF）對(duì)LI組與LU組患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括5 個(gè)方面，評(píng)分越低，生存質(zhì)量越差，評(píng)分越高，生存質(zhì)量越好。

1.6 訓(xùn)練方案 HIP 治療組中的PFPS 老年患者最初進(jìn)行非負(fù)重，肌肉強(qiáng)化練習(xí)，其重點(diǎn)在于激活髖關(guān)節(jié)肌肉組織，具體方案見表1。這些鍛煉旨在針對(duì)核心肌肉組織的核心加強(qiáng)和平衡鍛煉。KNEE 治療組的老年患者最初進(jìn)行非負(fù)重四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練，然后進(jìn)行負(fù)重股四頭肌加強(qiáng)練習(xí)，具體方案見表2。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)間隔1h。

1.7 檢測方法 核心耐力值采用Biodex System 3 等動(dòng)測試系統(tǒng)以180°/s 速度下連續(xù)做最大收縮，直到2～5次不能達(dá)到最初的5 次運(yùn)動(dòng)平均峰力矩的50%為止，以完成次數(shù)作為核心肌肉耐力的參數(shù)。最大自主等長收縮采用標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)，通過滑輪引出綁帶，要求被試用頭盡全力拉固定于墻壁上的拉力傳感器3 次，每次間隔5 min，取其中最大值作為個(gè)人最大自主等長收縮。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性統(tǒng)計(jì)包括平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 200 例PFPS 老年患者中男性119 例（43.5%），女性81 例（56.5%），年齡60～70 周歲，平均年齡（64.57 士4.06）歲，平均病程（9.26±1.97）年。兩組患者性別、癥狀、平均年齡、平均病程、等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表3。

2.2 兩種康復(fù)方案LKSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分及側(cè)下肢支撐相比較對(duì)于參與HIP 和KNEE 方案的老年患者，康復(fù)訓(xùn)練前兩組患者LKSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分及側(cè)下肢支撐相比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（=0.611,=0.544；=1.268,=0.206；=0.158,=0.874），并且兩個(gè)方案組康復(fù)訓(xùn)練3w 康復(fù)訓(xùn)練后HIP組患者LKSS 評(píng)分及側(cè)下肢支撐相高于KNEE組，VAS 評(píng)分低于KNEE組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.307，=0.016；=2.369,=0.018；=2.304,=0.022）；經(jīng)過6w 康復(fù)訓(xùn)練后HIP組和KNEE組患者LKSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分及側(cè)下肢支撐相均較治療前有改善，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表4。

2.3 兩種康復(fù)方案在基線和6w 后的核心耐力值 參與HIP 或KNEE 康復(fù)方案的老年患者在經(jīng)過6w 康復(fù)訓(xùn)練后，以下的指標(biāo)髖關(guān)節(jié)外展肌、髖關(guān)節(jié)外旋肌、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌、髖關(guān)節(jié)伸肌和膝關(guān)節(jié)伸肌核心耐力值均增加（均＜0.05）。 HIP 方案的老年患者所有肌肉組的肌肉力量總體相對(duì)于KNEE方案組增加且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），如表5。然而6w 康復(fù)訓(xùn)練分析顯示，參與HIP 方案的老年患者在髖關(guān)節(jié)外展肌（=0.01）和髖關(guān)節(jié)伸?。?0.01）強(qiáng)度相比參與KNEE 方案的老年患者變化更顯著，前行（=0.87，=0.35）和側(cè)行的（=0.66，=0.42）耐力得分沒有增加，HIP 方案組老年患者所有肌肉耐力測試都比KNEE組中改善更大，但變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），如表6。

表1 HIP 治療組康復(fù)方案

表2 KNEE 治療組康復(fù)方案

表3 兩組患者基本特征比較

2.4 兩種康復(fù)方案患者生活質(zhì)量比較 康復(fù)訓(xùn)練前、訓(xùn)練6w兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；訓(xùn)練6w 后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表7。

3 討論

本組比較PFPS老年患者隨機(jī)分配成KNEE和HIP方案的兩個(gè)研究組的自我報(bào)告的疼痛和測量結(jié)果顯示，參與HIP 康復(fù)方案的PFPS 老年患者在自我報(bào)告的VAS 評(píng)分、LKSS 評(píng)分及側(cè)下肢支撐相見效時(shí)間較早，但是在6w 后，可以預(yù)期兩種康復(fù)方案具有相似的疼痛和功能改善。PFPS 患者股外側(cè)斜肌及骼脛束張力的增高在一定程度上加強(qiáng)了髖骨的外移程賡對(duì)于拮抗髖骨外移，主要依靠髖骨內(nèi)側(cè)的髖骨內(nèi)側(cè)副韌帶，維持髖骨的活動(dòng)軌跡[8-9]。關(guān)節(jié)在損傷后炎性因子參與其中，增強(qiáng)了纖維母細(xì)胞的活性，從而導(dǎo)致肌肉韌帶纖維化，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[10]?？祻?fù)訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)各界周圍肌肉的收縮及伸長能力，減輕軟組織不平衡對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量的影響，在訓(xùn)練過程中可局部加快血液循環(huán)，促進(jìn)乳酸等引起疼痛的內(nèi)源性化學(xué)介質(zhì)代謝，減輕疼痛[11-12]。

表4

表5 兩種康復(fù)方案訓(xùn)練6w 后肌肉的最大自主等長收縮（±s）/ V

注：*表示與HIP組相比＜0.05

肌肉群 方案（ =100） 治療前 6w 后images/BZ_133_2062_1923_2084_1947.png髖關(guān)節(jié)外展肌髖關(guān)節(jié)伸肌髖關(guān)節(jié)外旋肌髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌膝關(guān)節(jié)伸肌HIP KNEE HIP KNEE HIP KNE HIP KNEE HIP KNEE 3.21±1.07 3.15±1.19 2.17±1.01 2.24±1.09 1.19±0.42 1.18±0.45 1.48±0.55 1.42±0.44 3.88±1.59 3.93±1.47 3.78±1.63 3.57±1.48*2.99±1.35 2.58±1.69*1.52±0.83 1.59±0.61 1.73±0.81 1.69±0.79 4.56±1.94 4.55±2.01 2.923 2.212 3.677 2.188 3.548 5.409 2.553 2.986 2.711 2.491 0.003 0.028 0.001 0.019＜0.001＜0.001 0.011 0.003 0.007 0.0136

表6 兩種康復(fù)方案訓(xùn)練6w 后的核心耐力值（±s）/ V

表6 兩種康復(fù)方案訓(xùn)練6w 后的核心耐力值（±s）/ V

注：*表示與HIP組相比＜0.05

肌肉群 方案（ =100） 治療前 6w 后images/BZ_133_2062_2709_2084_2733.png前部后部側(cè)部HIP KNEE HIP KNEE HIP KNEE 83.76±45.13 85.5±44.24 101.04±58.15 98.97±52.77 53.03±30.46 54.18±35.24 89.82±47.98 87.45±47.76 127.29±66.41 111.84±57.37*55.41±28.4 54.13±32.07 0.922 0.261 2.974 1.651 0.572 0.011 0.358 0.794 0.003 0.101 0.568 0.991

表7 兩種康復(fù)方案訓(xùn)練6w 生活質(zhì)量

本文比較肌肉力量和核心耐力之間的變化結(jié)果表明，參與HIP 方案的患者比參與KNEE 方案的患者的髖關(guān)節(jié)外展肌和髖關(guān)節(jié)伸肌力量輸出增加更多。與KNEE 方案相比，HIP 方案中的PFPS 老年患者在6w康復(fù)方案期間也比基線的核心耐力測量中表現(xiàn)出更大的改善。有研究顯示4 w 的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)外展肌輸出增加21%，而肌肉持續(xù)性收縮在四頭肌組中保持不變[13]。蹲下、摔跤、下臺(tái)都涉及臀部肌肉組織，這是HIP 方案的關(guān)鍵組成部分，HIP 方案中的站立髖屈肌運(yùn)動(dòng)最可能涉及四頭肌肌肉組織。有研究發(fā)現(xiàn)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭與外側(cè)頭生物力學(xué)不平衡、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭興奮異常都與PFPS 的發(fā)生有關(guān)。股四頭肌內(nèi)側(cè)頭功能問題參與膝關(guān)節(jié)屈伸的活動(dòng)[14]。有研究表明PFPS 損傷和疼痛受髖骨出現(xiàn)向運(yùn)動(dòng)損傷、外側(cè)移位、肌肉控制及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的降低等多方面因素影響[15]。HIP 方案由不對(duì)稱的肢體支撐或平衡老年患者的鍛煉組成，是相反的肢體執(zhí)行，可以更好地鍛煉患者的平衡能力，從而改善PFPS，達(dá)到更好的效果[16]。已有研究表明在許多HIP鍛煉期間針對(duì)姿勢(shì)肢體的肌電活動(dòng)的具有不對(duì)稱水平特點(diǎn)，其效果更佳[17]。因此，與膝關(guān)節(jié)方案相比，髖關(guān)節(jié)重建訓(xùn)練會(huì)使得下肢肌肉力量和核心耐力得分的總體獲益更大，能更早地減輕老年患者的疼痛。

本研究通過康復(fù)方案HIP 康復(fù)協(xié)議使用站立、開放和閉合鏈的方法加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)肌肉訓(xùn)練和平衡練習(xí)，KNEE 康復(fù)協(xié)議納入幾個(gè)開放和封閉的鏈?zhǔn)骄毩?xí)。兩種康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后患者生活質(zhì)量有明顯改善，說明兩種方案被認(rèn)為均是治療性運(yùn)動(dòng)的綜合方法。本研究中的HIP 和KNEE 方案都基于疼痛和腫脹，老年患者反饋的康復(fù)變化是根據(jù)每周的運(yùn)動(dòng)進(jìn)展、集合數(shù)、重復(fù)和強(qiáng)度進(jìn)展決定，兩組肌肉群康復(fù)方案練習(xí)的肌肉群，有明顯的疼痛和功能改善，但HIP 見效時(shí)間更早。因此，在HIP組中觀察在最短的時(shí)間內(nèi)得到最佳的疼痛的改善效果，這也可能是康復(fù)方案不對(duì)稱的結(jié)果。

本研究中以康復(fù)方案作為基礎(chǔ)治療，治療效果較為顯著，但該方案只是初步臨床實(shí)踐，存在許多局限，如研究患者數(shù)量有限，僅對(duì)LKSS、VAS 評(píng)分、側(cè)下肢支撐相及生活質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估量表比較主觀等，PFPS 患者大樣本量的步態(tài)分析仍是空白，未來研究需招募更多患者，進(jìn)行更客觀的評(píng)估，以進(jìn)一步證明其效果的確切。