超聲下閉孔神經(jīng)阻滯預(yù)防老年患者術(shù)中反射的觀察

沈云，張豪杰，許迎華

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院麻醉科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海200040

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）是治療膀胱腫瘤的首選方式。TURBt 術(shù)中由于膀胱灌注，閉孔神經(jīng)與膀胱側(cè)壁間距減小，腫瘤位于膀胱側(cè)壁時(shí)，易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生率甚至可達(dá)20%[1]。影響手術(shù)操作，嚴(yán)重者可引起膀胱穿孔。對于不適合深肌松的老年患者，如何預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，減少手術(shù)并發(fā)癥值得研究。近年來B 超技術(shù)的應(yīng)用提高了神經(jīng)阻滯的成功率和安全性。本研究探討B(tài) 超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯預(yù)防TURBt 術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2019年6月—2019年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院擇期行TURBt 術(shù)的老年患者74例（ASA I～I(xiàn)V 級），年齡61～92 歲，平均（75.3±12.2）歲，其中男性52 例，女性22 例。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組37 例。觀察組年齡61～92 歲，平均（75.1±11.9）歲，其中男性25例，女性12 例。對照組年齡61～89 歲，平均（75.7±12.3）歲，其中男性26 例，女性11 例。其中膀胱左側(cè)壁腫瘤30 例，右側(cè)壁腫瘤34 例，雙側(cè)壁10 例，單發(fā)61例，多發(fā)13 例，初發(fā)63 例，復(fù)發(fā)11 例。瘤體直徑0.4～3.4 cm，平均1.5 cm。所有患者均≤T2 期腫瘤，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60 歲；（2）ASA Ⅰ～Ⅳ級；（3）術(shù)前膀胱鏡檢查或影像學(xué)檢查顯示有1 個(gè)或多個(gè)腫瘤位于膀胱側(cè)壁需電切手術(shù)；滿足以上3 條入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA Ⅴ級；（2）下肢神經(jīng)肌肉病變；（3）糖尿病并發(fā)周圍血管神經(jīng)病變；（4）椎管內(nèi)麻醉禁忌；（5）穿刺部位有感染的患者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理學(xué)備案（編號：20190063）。及患者知情同意。

本研究共納入74 例患者，每組37 例。2組間患者的性別、年齡、美國麻醉師協(xié)會分級、膀胱腫瘤大小位置等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 患者基本情況

1.2 方法 所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測，開放靜脈，右側(cè)臥位下行單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，用藥為0.5%布比卡因10 mg。平臥待麻醉平面固定后，觀察組行B 超引導(dǎo)下腹股溝徑路閉孔神經(jīng)阻滯。采用腹股溝血管旁入路：患者仰臥位下肢略外展外旋，采用美國通用電氣公司LOGIQeNext-Gen 超聲儀和6～12 MHz 的高頻線陣探頭，探頭置于股溝韌帶中點(diǎn)下方2 cm，長軸與腹股溝平行，找到患者股動(dòng)脈和靜脈的影像，探頭沿腹股溝向股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)滑動(dòng)，找到閉孔神經(jīng)及其筋膜，閉孔神經(jīng)前支遠(yuǎn)端在恥骨肌與短收肌筋膜內(nèi)，閉孔神經(jīng)后支在短收肌與大收肌之間的筋膜內(nèi)。采用“平面外技術(shù)”，針尖達(dá)到這兩個(gè)平面后回抽無血，注入0.5%的羅哌卡因0.1 mL/kg，可見藥液撐開筋膜呈條帶狀擴(kuò)散。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)情況，由泌尿外科手術(shù)醫(yī)師判斷是否出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、閉孔神經(jīng)反射強(qiáng)弱，并記錄有無膀胱穿孔、局部麻醉藥中毒等手術(shù)麻醉并發(fā)癥。術(shù)后觀察2組下肢感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及患者對麻醉效果的滿意度VAS 評分。1 分，非常不滿意；2 分，不滿意；3 分，基本滿意；4 分，滿意；5 分，非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間樣本數(shù)據(jù)的比較采用 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)長比較 觀察組手術(shù)時(shí)長為（35.5±12.2）min，對照組手術(shù)時(shí)長為（38.6±15.1）min，=0.673，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 手術(shù)情況比較 觀察組閉孔神經(jīng)反射的總發(fā)生率為5.40%，低于對照組的16.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2= 11.261，＜0.01）。對照組出現(xiàn)膀胱穿孔1 例（2.70%），觀察組未發(fā)生膀胱穿孔。見表2。

表2 閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔比較[例（%）]

2.3 術(shù)后情況比較 2組下肢感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 下肢感覺恢復(fù)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間

2.4 麻醉效果滿意度VAS 評分 觀察組為（3.8±0.6）分，對照組為（3.7±0.8）分，＞0.05，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的病種，臨床上常采用TURBt 術(shù)治療淺表的膀胱腫瘤[2]。TURBt 術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可反復(fù)進(jìn)行，可避免開放手術(shù)帶來的諸多問題。但TURBt 術(shù)中易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，影響手術(shù)操作，增加出血穿孔發(fā)生率，尤其在處理膀胱側(cè)后壁腫瘤時(shí)，原因可能是閉孔神經(jīng)骨盆段沿著小骨盆側(cè)壁前行，解剖位置與膀胱側(cè)后壁貼近，術(shù)中灌注液使膀胱充盈，貼近更緊密，刺激沿小骨電流盆壁行徑的閉孔神經(jīng)段，電流產(chǎn)生的刺激沿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維下傳引起所支配的內(nèi)收肌群突然強(qiáng)烈地抽搐性收縮[3]。膀胱側(cè)后壁腫瘤電切術(shù)時(shí)發(fā)生率約為20%[4]。椎管內(nèi)麻醉不能阻斷閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。臨床上可采用深度肌松來預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，但膀胱腫瘤患者常常是老年患者，大量肌松藥可增加術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥[5]，且增加醫(yī)療費(fèi)用患者負(fù)擔(dān)并延緩出院時(shí)間。所以閉孔神經(jīng)阻滯是臨床上預(yù)防閉孔神經(jīng)反射最實(shí)用、安全、經(jīng)濟(jì)的方法[6]。B 超引導(dǎo)大大提高了閉孔神經(jīng)阻滯的成功率和安全性。

本研究觀察組37 例患者中2 例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生率達(dá)到5.4%，對照組6 例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，其中2 例因術(shù)中出現(xiàn)較嚴(yán)重閉孔神經(jīng)反射影響手術(shù)進(jìn)行，改行全身麻醉，增加了并發(fā)癥的發(fā)生和費(fèi)用。2組均未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒，術(shù)后2組下肢感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及患者滿意度VAS 評分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯的安全性和可靠性。

綜上所述，B 超引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，可簡單有效地針對閉孔神經(jīng)做阻滯，有效預(yù)防減少了手術(shù)期間因閉孔神經(jīng)反射引起的肌肉抽搐，保證了術(shù)中手術(shù)視野清晰以提升手術(shù)效果，還可減少相關(guān)并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)保資源，取得更滿意的臨床效果，值得臨床推廣使用。