超早期神經(jīng)康復聯(lián)合阿替普酶對老年急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能、繼發(fā)障礙及生活能力的影響

李林，謝海洋，秦延昆，邵祥忠，鄧海鵬，趙海霞

江蘇省海安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇海安226600

急性缺血性腦卒中是老年人常見的腦血管疾病之一，具有較高的死亡率和致殘率[1]。靜脈溶栓治療是指南推薦的腦卒中治療方法，可改善患者預后，降低死亡率和致殘率[2]。阿替普酶作為重組組織型纖溶酶原激活劑，是急性缺血性腦卒中常用的靜脈溶栓藥物[3]。早期康復訓練可提高腦卒中患者的生活能力，降低腦卒中致殘率[4]，然而，兩者聯(lián)合治療老年急性缺血性腦卒中的研究報道較少。本研究旨在觀察超早期神經(jīng)康復聯(lián)合阿替普酶對老年缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能、繼發(fā)障礙及生活能力的影響，為治療老年缺血性腦卒中提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月30日—2019年5月30日江蘇省海安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入病例符合如下全部條件：年齡≥60 歲；符合2018年急性缺血性腦卒中診斷指南[5]；患者及家屬均同意參加本研究；意識清醒，且配合研究；符合阿替普酶溶栓適應癥：發(fā)病至入院時間≤4.5 h、存在明顯神經(jīng)缺損癥狀；均經(jīng)過溶栓評估量表評估且符合溶栓條件。排除病例具備下述任意1 個條件：合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神疾病、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X出血、腦動靜脈畸形、腦外傷、腦炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血等）及心腎肝臟等嚴重基礎疾?。挥蓄^顱外傷史、頭顱手術(shù)史；對阿替普酶過敏者；中途退出研究或無法堅持康復訓練者；納入研究前3 個月內(nèi)存在激素類藥物和抗凝血藥物使用史者；阿替普酶禁忌者（國際標準化比值超過1.7，凝血酶原時間超過15 秒）。最終120 例患者納入本研究，其中男性58 例，女性62 例，年齡為60～85 歲，平均年齡為（74.3±3.1）歲；120 例患者按隨機數(shù)字表法分為3組：A、B 和C組，每組40 例。A組男性19 例，女性21 例，年齡為60～84 歲，平均年齡為（74.4±3.1）歲；B組男性19 例，女性21 例，年齡為61～85 歲，平均年齡為（74.1±3.2）歲；C組男性20 例，女性20 例，年齡為60～83 歲，平均年齡為（74.5±3.2）歲。3組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會審批和患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法A組接受常規(guī)的缺血性腦卒中治療方法（營養(yǎng)神經(jīng)、控制基礎疾病、抗血小板或抗凝治療、預防并發(fā)癥和改善循環(huán)等），參考2018年腦卒中治療指南[5] 進行；B組在與A組相同治療基礎上加上阿替普酶治療；C組在與B組相同治療基礎上聯(lián)合超早期神經(jīng)康復訓練。

1.2.1 溶栓治療 阿替普酶（注射用，注冊證號S20110052，德國勃林格殷格翰大藥廠）劑量：0.9 mg/kg，在1 min 內(nèi)靜脈注射10%阿替普酶，其余持續(xù)靜脈滴注，約1 h。24 h 后復查頭顱CT 或MRI 排除顱內(nèi)出血，給予抗血小板或抗凝治療。

1.2.2 康復訓練 康復訓練方案：于發(fā)病6～24 h 內(nèi)開始康復訓練，包括偏癱肢體訓練（偏癱肢體主動和被動活動以及神經(jīng)肌肉促通）、日常生活能力訓練（訓練進食、入廁、吃飯和穿衣等生活能力）、神經(jīng)肌肉電刺激、運動能力訓練（站立或坐位立位平衡以及步行訓練等）、語言訓練（根據(jù)患者病情制定相應語言障礙恢復訓練方案）、手功能作業(yè)訓練和運動想象療法等。每項康復訓練時長15 min 左右，1 次/d。14 d 后，每項康復訓練時長至20 min 左右，1 次/d。30 d 后每項康復訓練時長至30 min 左右，1 次/d。

1.3 觀察指標與方法（1）評分：觀察3組患者治療前、治療6 h、14 d、30 d 神經(jīng)功能恢復情況[采取美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分] [6]、日常生活能力[采取Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評分] [6]、運動能力[采取Fugl-Meyer 運動評估量表（Fugl-Meyer Motion Assessment Scale，F(xiàn)MA）評分] [7]、平衡能力[采取Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評分] [8]；（2）療效[5]：基本痊愈：NIHSS 評分在治療后減少91%～100%、顯著進步：NIHSS 評分在治療后減少46%～90%、進步：NIHSS 評分在治療后減少18%～45%、無變化：NIHSS 評分在治療后減少或增加≤17%、惡化：NIHSS 評分在治療后增加≥18%，總有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）不良反應：觀察顱內(nèi)出血、呼吸道出血、心律失常、肝酶異常、胃腸道出血、血紅蛋白降低、牙齦出血）及繼發(fā)障礙（肩痛、墜積性肺炎、關(guān)節(jié)活動受限、體位性低血壓、肩手綜合征等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用方差分析和LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，使用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 治療30 d 后，C、B組總有效率均高于A組（P＜0.05）；C、B組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組神經(jīng)功能及生活能力比較 治療前3組NIHSS評分、BI 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組治療6 h NIHSS 評分、BI 評分與治療前差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B、C組治療6 h 的NIHSS 評分較同組治療前明顯降低（P＜0.05），BI 評分較同組治療前明顯升高（P＜0.05）。治療14 d 及30 d，3組NIHSS評分均明顯低于同組治療前（P＞0.05），BI 評分均明顯高于同組治療前（P＞0.05）；治療后B、C組NIHSS評分均明顯低于A組（P＜0.05），而BI 評分均明顯高于A組（P＜0.05）。治療30 d，C組NIHSS 評分明顯低于B組（P＜0.05），BI 評分明顯高于B組（P＜0.05）。見表2。

2.3 3組運動能力及平衡能力比較 治療前3組FMA評分、BBS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3組治療6 h 的FMA 評分、BBS 評分與同組治療前比較的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療14 d 及30 d，3組FMA 評分和BBS 評分均明顯高于同組治療前（P＞0.05），且B、C組FMA 評分和BBS 評分均明顯高于A組（P＜0.05）。治療30 d，C組FMA 評分和BBS 評分均明顯高于B組（P＜0.05）。見表3。

表1 3組療效比較

表2 3組治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力改善情況比較（分）

表3 3組治療前后運動能力及平衡能力改善情況（分）

2.4 3組不良反應比較3組治療不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 3組繼發(fā)障礙比較C組總繼發(fā)障礙發(fā)生率明顯低于A組和B組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

阿替普酶在神經(jīng)缺損癥狀出現(xiàn)4.5 h 內(nèi)使用可改善缺血性腦卒中神經(jīng)功能，提高存活率，降低致殘率[9]。但阿替普酶具有神經(jīng)毒性及出血風險。研究[10]顯示，小鼠腦梗死模型在應用阿替普酶后，腦梗死面積增加。還有研究[11] 證實阿替普酶使用可導致一氧化氮水平升高和絲氨酸蛋白酶活性激活等，造成神經(jīng)毒性物質(zhì)增加。因此，臨床醫(yī)生對其在老年缺血性腦卒中患者中的應用仍存在疑問，尤其是＞80 歲或合并嚴重基礎疾病的老年患者。在本研究中，接受阿替普酶溶栓的老年患者（B、C組）與常規(guī)治療患者（A組）不良反應發(fā)生率差異不大，雖然B、C組出血情況較A組增加，但出血均在對癥治療后治愈，無腦出血等重要臟器出血，證實阿替普酶在老年患者中安全性高。此外，本研究還證實，B、C組治療6 h 后NIHSS 評分及BI 評分均顯著改善，而A組較治療前變化不大，提示阿替普酶溶栓可在治療早期改善患者神經(jīng)功能，治療14 d 和30 d，B、C組NIHSS 評分、BI 評分、FMA 評分、BBS 評分和療效均較A組改善，提示增加阿替普酶溶栓可提高老年急性缺血性腦卒中患者治療效果，與既往研究結(jié)果相符[12]。

康復訓練改善腦卒中患者神經(jīng)功能，促進患者康復的效果已經(jīng)得到大量的研究[13] 證實，且認為早期康復訓練的效果更佳[14]。但目前國內(nèi)外研究中康復訓練的時機尚不統(tǒng)一，既往研究支持超早期康復訓練在腦卒中神經(jīng)癥狀穩(wěn)定后24 h 內(nèi)進行[15]，近年來越來越多研究將超早期康復訓練提前至發(fā)病24 h內(nèi)[16]，本研究在發(fā)病24 h 內(nèi)給予C組康復訓練。結(jié)果顯示，治療后30 d C組BI 評分、FMA 評分、BBS 評分較B組和A組顯著增加，NIHSS 評分較B組和A組顯著降低，總治療有效率較高（95.0%），且C組總繼發(fā)障礙發(fā)生率顯著低于A組和B組，提示增加超早期康復訓練可提高治療30 d 患者神經(jīng)功能、運動能力、平衡能力及日常生活能力，且可降低繼發(fā)障礙發(fā)生率。本研究證實超早期康復訓練同樣適用于阿替普酶溶栓的老年腦卒中患者，臨床應推薦阿替普酶溶栓的老年腦卒中患者盡早行康復訓練。馬燦燦等[17]研究也證實，超早期康復訓練適用于靜脈溶栓患者，可提高患者治療效果，與本研究結(jié)果相符。

表4 3組不良反應比較[例（%）]

表5 3組繼發(fā)障礙比較[例（%）]

本研究采用前瞻性研究將老年急性缺血性腦卒中分3組進行不同方法治療，證實阿替普酶治療老年急性缺血性腦卒中，安全性高，療效顯著，與超早期神經(jīng)康復聯(lián)合可提高患者神經(jīng)功能、運動能力、平衡能力及生活能力，降低繼發(fā)障礙發(fā)生率，對指導臨床治療高齡急性缺血性腦卒中具有重要意義。但本研究病例數(shù)有限且觀察時間較短，本研究的結(jié)果和結(jié)論仍需今后擴大樣本和長期隨訪進行證實。