血氨與血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)在急診老年肝性腦病患者中的診斷價(jià)值

劉京鶴，馬剡芳，常宇飛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院急診科，北京100015

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是急診科常見(jiàn)的一類由肝功能失代償后所導(dǎo)致的精神障礙[1-2]，臨床表現(xiàn)以昏迷，以及意識(shí)、性格和行為改變?yōu)橹?，與其他類型精神障礙癥狀相似，若診療不及時(shí)，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。目前，血氨水平和肝功能指標(biāo)是臨床診斷HE 的主要依據(jù)，但敏感度較低，容易發(fā)生漏診和誤診[4]。研究[5] 發(fā)現(xiàn)，HE 患者除血氨代謝紊亂外，也有血清色氨酸的變化，故臨床聯(lián)合檢測(cè)血清色氨酸有助于HE 的診斷。本研究通過(guò)比較HE 患者和其他類精神障礙患者的血氨和血清色氨酸水平來(lái)探討其聯(lián)合檢測(cè)在HE 中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月—2018年9月來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院治療的老年精神障礙患者156 例，根據(jù)是否患有HE 分為觀察組（HE 患者）和對(duì)照組（非HE 患者），每組78 例。觀察組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2013年制定的《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)》中HE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，皆為HE 所致的精神障礙。觀察組男性52 例，女性26 例；年齡為62～81 歲，平均年齡為（68.8±11.3）歲；Wese-Haven分級(jí)：1 級(jí)48 例，2 級(jí)20 例，3 級(jí)10 例；意識(shí)障礙程度：輕度23 例，中度41 例，重度14 例。對(duì)照組男性50 例，女性28 例；年齡為61～79 歲，平均年齡為（67.9±10.7）歲；精神障礙致病因素：顱腦外傷24例，心血管疾病22 例，糖尿病血糖異常18 例，尿毒癥代謝異常14 例；意識(shí)障礙程度：輕度21 例，中度45 例，重度12 例；所有對(duì)照組患者均無(wú)肝病病史。2組性別、年齡、意識(shí)障礙程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有臨床可比性?；颊呒覍倭私獯隧?xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 患者就診時(shí)取肘靜脈血3 mL，采用三氯乙酸、苯酚—次氯酸鹽顯色法測(cè)定血氨水平[7]，采用高效液相色譜—熒光法測(cè)定血清總色氨酸（total tryptophan，TT）和游離色氨酸（free tryptophan，F(xiàn)T）水平[8]。同時(shí)取患者入院2 h 內(nèi)靜脈血3 mL，以4 000 r /min 的速度離心處理，使用全自動(dòng)生化儀，采用谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyltranspeptidase，GGT）檢測(cè)試劑，測(cè)定并記錄患者上述肝功能指標(biāo)[8]。均嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床生化指標(biāo)值比較 觀察組血氨、ALT、AST、DBil、TBil、ALP、GGT、TT 和FT 水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組ALB和TP 水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床生化指標(biāo)值比較

2.2 血氨和血清色氨酸分組指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較 血氨、TT 和FT 隨分組數(shù)值的增加，靈敏度逐漸降低；當(dāng)達(dá)正常參考值上以上時(shí)，血氨、TT 和FT 的靈敏度分別為51.0%、51.1%及38.6%；血氨和血清色氨酸（TT和FT）聯(lián)合檢查時(shí)，診斷的靈敏度增加到81.2%，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)可提高HE 診斷的靈敏度。血氨、TT 和FT 隨分組數(shù)值的增加，特異度逐漸提高；聯(lián)合檢查的特異度為100%，與單獨(dú)診斷比較，特異度提高。血氨、TT 和FT 隨分組數(shù)值的增加，診斷符合率不斷增加，漏診率不斷降低；聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷的符合率最高（達(dá)100%），漏診率最低（21.4%）。血氨的正確診斷指數(shù)隨分組數(shù)值的增加而增加；聯(lián)合檢測(cè)時(shí)正確診斷指數(shù)最高（80.3%）。見(jiàn)表2。

2.3 血氨和血清色氨酸（TT 和FT）聯(lián)合檢測(cè)在診斷中的ROC 曲線分析 血氨、TT 和FT 聯(lián)合檢測(cè)診斷HE 的AUC（0.93）顯著高于單獨(dú)采用血氨檢測(cè)的AUC （0.74）、單獨(dú)采用TT 檢測(cè)的AUC（0.81）以及單獨(dú)采用FT 檢查的AUC（0.67），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HE 的診斷的優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè)。

表2 血氨和血清色氨酸分組指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

3 討論

HE 是由于肝功能嚴(yán)重障礙所致的一種以代謝紊亂為基礎(chǔ)的精神障礙綜合證。輕微HE 患者常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，使部分患者可能在治療時(shí)出現(xiàn)遺漏。大部分肝硬化患者可表現(xiàn)不同程度的HE，并成為臨床肝臟疾病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因。盡早診斷并給予及時(shí)治療是急診科診治精神障礙患者的難點(diǎn)，也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，肝功能失代償是HE 的主要病因，但其發(fā)病機(jī)制和病理生理仍未明確。目前，氨中毒學(xué)說(shuō)得到廣泛認(rèn)可，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為氨增加星形膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酰胺的合成，導(dǎo)致細(xì)胞變性，引起腦水腫和顱內(nèi)高壓[10]；同時(shí)，氨能促進(jìn)活性氧以及谷氨酸鹽的釋放，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能異常，腦細(xì)胞能量代謝障礙[11]。氨還能打破神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，最終導(dǎo)致HE 發(fā)生[12]。HE 的發(fā)生發(fā)展與血氨水平密切相關(guān)，故檢測(cè)精神障礙患者的血氨水平具有重要的臨床診斷價(jià)值[13]。但是，由于血氨水平的局限性，HE 在急診科的漏診時(shí)有發(fā)生。尤其是老年患者，常伴有精神和神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，HE 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，更易被其他類型精神障礙癥狀掩蓋而漏診或者誤診。

色氨酸參與多種體內(nèi)代謝途徑，大部分血清中色氨酸都和白蛋白結(jié)合，只有10 %左右的色氨酸以游離的形式存在血清中[14]。血清色氨酸（尤其是FT）增高會(huì)促進(jìn)5-羥色氨酸的合成，5-羥色氨酸是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，有研究[15] 認(rèn)為5-羥色氨酸的增高是HE 的重要發(fā)病機(jī)理之一。肝功能障礙時(shí)，游離脂肪酸水平升高，血清白蛋白水平降低，使血清游離色氨酸水平增高。同時(shí)由于肝功能障礙，肝臟對(duì)色氨酸的代謝能力降低，以及壞死的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞對(duì)色氨酸的釋放均促進(jìn)血清色氨酸水平的增高[16]。因此，血氨和血清色氨酸的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HE 的診斷具有重要的參考價(jià)值。

本研究中，與對(duì)照組相比，觀察患者血氨、ALT、AST、DBil、TBil、ALP、GGT、TT 和FT 水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者ALB 和TP 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），肯定了經(jīng)典的肝功能和血氨水平檢測(cè)對(duì)HE 的判斷價(jià)值。而在分組檢測(cè)中，隨分組數(shù)值增加，血氨、TT 和FT 隨分組數(shù)值的增加，靈敏度逐漸降低；當(dāng)達(dá)正常參考值上以上時(shí)，血氨、TT 和FT 的靈敏度分別為51.0%、51.1%及38.6%；血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢查時(shí)，診斷的靈敏度增加到81.2%，說(shuō)明血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)可提高HE 診斷的靈敏度，彌補(bǔ)了診斷靈敏度不足的缺陷。血氨、TT 和FT 隨分組數(shù)值的增加，診斷符合率不斷增加，漏診率不斷降低；血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷的符合率最高（達(dá)100%），漏診率最低（21.4%）。血氨的正確診斷指數(shù)隨分組數(shù)值的增加而增加；血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)時(shí)正確診斷指數(shù)最高（80.3%）。通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)，靈敏度的提高避免了漏診的發(fā)生，提高了診斷的正確指數(shù)，為診斷HE 提供了參考指標(biāo)。血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)診斷HE 的AUC 顯著高于單獨(dú)血氨檢測(cè)和單獨(dú)TT 檢測(cè)的AUC，也明顯高于單獨(dú)FT 檢測(cè)的AUC，說(shuō)明血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值優(yōu)于任何單一檢測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果不僅與之前研究一致，更說(shuō)明血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)能提高HE 診斷的準(zhǔn)確性。但是，由于本研究是單中心回顧性研究，病例數(shù)有限，后期仍需通過(guò)多中心和前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證，為血氨與血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)推廣應(yīng)用于急診老年HE 患者的及時(shí)診斷提供依據(jù)。