肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛影響的Meta分析

謝延真 李壯苗 吳燕華 張佳宇

[摘要]目的 系統(tǒng)評價(jià)肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、CochraneCentral Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、Allied and Complementary Medicine（AMED）、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限均為建庫至2019年2月14日。應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 （1）納入14篇文獻(xiàn)，共673例患者;（2）結(jié)果顯示，肌內(nèi)效貼在緩解腦卒中后偏癱肩痛患者肩痛程度，改善患者肩關(guān)節(jié)活動度，提高其上肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力方面，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組[SMD=-0.94，95%CI（-1.31，-0.57），P<0.00001; SMD=5.28，95%CI（3.24，7.32），P<0.00001;SMD=0.90. 95%CI（0.44，1.35），P=0.0001;SMD=1.06，95%CI（0.50，1.63），P=0.0002];（3）亞組分析顯示：肌內(nèi)效貼干預(yù)4周對患者肩痛程度、上肢運(yùn)動功能的改善，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組[SMD=-1.10，95%CI（-1.57，-0.62），P<0.00001;SMD=1.06，95%CI（0.45，1.66），P=0.0006]。結(jié)論 肌內(nèi)效貼輔助治療腦卒中后偏癱肩痛患者，可緩解患者肩痛程度，改善其肩關(guān)節(jié)活動度，提高患者的上肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力。

[關(guān)鍵詞]肌內(nèi)效貼;卒中;肩痛;關(guān)節(jié)活動度;Meta分析

[中圖分類號]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2020）01-28-08

腦卒中后偏癱肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一[1]。腦卒中后偏癱肩痛常常阻礙患者進(jìn)行主動的康復(fù)訓(xùn)練，因而影響其上肢運(yùn)動功能及日常生活能力的提高[2-5]。肌內(nèi)效貼（kinesio tape，KT）是一種將彈性膠布貼于體表，以達(dá)到保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)、促進(jìn)運(yùn)動功能的非侵入性治療技術(shù)[6-7]。近年來，肌內(nèi)效貼被廣泛應(yīng)用于腦卒中后偏癱肩痛患者，研究表明肌內(nèi)效貼能緩解腦卒中后偏癱肩痛患者的疼痛程度，改善其肩關(guān)節(jié)活動范圍、上肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力[8-10]，但亦有研究顯示，肌內(nèi)效貼輔助治療腦卒中后偏癱肩痛患者在療效方面，與康復(fù)訓(xùn)練相比并無顯著性差異[11-13]，且目前關(guān)于肌內(nèi)效貼治療腦卒中后偏癱肩痛患者的研究大多為單中心、小樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，各研究間的干預(yù)時(shí)間存在差異。因此，本文就肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛的影響進(jìn)行Meta分析，并探討肌內(nèi)效貼不同干預(yù)時(shí)間的療效，以期為肌內(nèi)效貼治療腦卒中后偏癱肩痛提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究設(shè)計(jì)：肌內(nèi)效貼治療腦卒中后偏癱肩痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），語言僅限于中、英文。（2）研究對象：腦卒中后偏癱肩痛患者，所選腦卒中患者應(yīng)符合研究所在國家或國際認(rèn)可的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組為肌內(nèi)效貼療法，其他療法與對照組相同;對照組采用常規(guī)康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動療法或其他類型康復(fù)治療方案。（4）結(jié)局指標(biāo)：①肩痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[14]、數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）[15]或簡式McGill疼痛問卷表[16]進(jìn)行評價(jià);②關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）：使用關(guān)節(jié)角度尺測量;③上肢運(yùn)動功能：應(yīng)用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[17]上肢評分部分或上肢動作研究量表（the action research armtest.ARAT）[18]進(jìn)行評定;④日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）：采用改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）[19]或Barthel指數(shù)（barthel index.BI）[20]進(jìn)行評定。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)多次發(fā)表;（2）未提供充分原始數(shù)據(jù)或無法獲取數(shù)據(jù);（3）研究設(shè)計(jì)為非RCT（如個(gè)案報(bào)道、動物實(shí)驗(yàn)研究等）;（4）研究設(shè)計(jì)不合理（如試驗(yàn)組與對照組的干預(yù)措施設(shè)計(jì)不合理）。

1.3檢索策略

1.3.1數(shù)據(jù)庫選擇 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、Cochrane Central Register of ControlledTrials（CENTRAL）、Cumulative Index to Nursingand Allied Health Literature（CINAHL）、Allied andComplementary Medicine（AMED）、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索時(shí)限為建庫至2019年2月14日。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫做出相應(yīng)調(diào)整。同時(shí)，追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3.2檢索詞 中文檢索式為（卒中or中風(fēng)or腦血管意外or腦栓塞or偏癱or腦出血or腦血管障礙or腦缺血）and肌內(nèi)效貼;英文檢索式為（Stroke OR Cerebrovascular Accident ORCVA* OR Apoplexy OR Brain Vascular Accident*OR Cerebrovascular Stroke* OR CerebrovascularApoplexy OR Cerebrovascular Disorder* OR CerebralVascular Disorder* OR Hemiplegia） AND（KinesioTape OR Kinesiotap* OR Athletic Tap* OR Kinesiotex tap* OR KT）。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究者獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)題名和摘要，篩選相關(guān)文獻(xiàn)，并提取資料及交叉核對。如遇分歧，兩名研究者進(jìn)行討論解決或咨詢第3名研究者。研究者按事先設(shè)計(jì)的資料提取表提取資料，內(nèi)容主要包括：納入文獻(xiàn)的基本信息、研究對象基線情況、研究設(shè)計(jì)干預(yù)措施及干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)及其評估時(shí)間。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

兩名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.0.1偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)[21]獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)并交叉核對。如遇分歧，兩名研究者進(jìn)行討論解決或咨詢第3名研究者。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法;（2）分配隱藏;（3）對研究者和研究對象施盲;（4）對資料收集和分析人員施盲;（5）結(jié)果數(shù)據(jù)完整性;（6）選擇性報(bào)道數(shù)據(jù);（7）其他偏倚來源。每個(gè)項(xiàng)目采用“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”進(jìn)行評價(jià)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用X2檢驗(yàn)判斷研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P>0.1，P≤50%，表明研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;反之，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，或僅采用描述性分析[21]。本研究采用逐一去除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析以尋找異質(zhì)性來源[21]，并通過漏斗圖分析文獻(xiàn)是否存在潛在的發(fā)表偏倚，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果與基本特征

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1099篇，其中，中文文獻(xiàn)752篇，英文文獻(xiàn)347篇，最終納入分析的RCT共14篇[9，11-13，22-31]，共有673例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

納入的14篇文獻(xiàn)均提及“隨機(jī)”的分組方法，7篇文獻(xiàn)[9，11，24，26-28，30]采用隨機(jī)數(shù)字表法的隨機(jī)分組方案，3篇文獻(xiàn)[12，13，29]使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法進(jìn)行隨機(jī)分組;所有納入文獻(xiàn)中，僅1篇文獻(xiàn)[25]提及分配隱藏方案，但未交代分配隱藏使用的信封是否按順序編號、不透光;3篇文獻(xiàn)[11，13，25]對研究者、受試者施盲;5篇文獻(xiàn)[11-13，25，28]對結(jié)局指標(biāo)評價(jià)者施盲;11篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整[9，13，22-25，27-31]，3篇文獻(xiàn)[11，12，26]報(bào)道了病例脫落及退出情況，但均未交代病例脫落及退出數(shù)據(jù)的處理方式;所有納入文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)有選擇性報(bào)道結(jié)果;1篇文獻(xiàn)[12]受試者的美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institute of Health strokescale，NIHSS）不具有可比性（P=0.029），因此可能存在研究對象基線不一致相關(guān)的偏倚，剩余文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)其他偏倚或不清楚。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見圖2，3。

2.3Meta分析結(jié)果

經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性（P>0.1，I2≤50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。肩關(guān)節(jié)活動度采用WMD作為效應(yīng)量，而疼痛程度、上肢運(yùn)動功能及ADL因使用不用評價(jià)量表進(jìn)行評定，故采用SMD作為效應(yīng)量。

2.3.1肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛患者肩痛程度的影響 13篇文獻(xiàn)[9，11-13，22-27，29-31]評估了肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛患者肩痛程度的影響，其中秦宏等[9]的研究中，VAS不服從正態(tài)分布，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊，非正態(tài)分布資料不建議納入Meta分析析[21]，故僅納入剩余12篇文獻(xiàn)[11-13，22-27，29-31]進(jìn)行效應(yīng)量合并。結(jié)果顯示：肌內(nèi)效貼減輕患者肩痛程度的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.94， 95%CI（-1.31，-0.57），P<0.00001，I2=75%]，見圖4。

2.3.2肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛患者肩關(guān)節(jié)活動度的影響 5篇文獻(xiàn)[11，13，23，25，29]評估了肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛患者肩關(guān)節(jié)活動度的影響。結(jié)果顯示：肌內(nèi)效貼對患者肩關(guān)節(jié)活動度改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=5.28，95%CI（3.24，7.32），P<0.00001， I2=56%]。納入文獻(xiàn)對肩關(guān)節(jié)活動度的評估主要包括6個(gè)方面：前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收，對其進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：肌內(nèi)效貼可改善腦卒中后偏癱肩痛患者肩關(guān)節(jié)前屈[MD=8.60，95%CI（2.51，14.69），P=0.006， I2=24%]、外旋[MD=6.39，95%CI（3.46，9.31），P<0.0001，I2=0%]、內(nèi)旋[MD=5.62， 95%CI（2.22，9.02），P=0.001，I2=38%]的活動度，療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而肌內(nèi)效貼在改善患者肩關(guān)節(jié)后伸[MD=3.32，95%CI（-0.23，6.88），P=0.07，I2=66%]、外展[MD=6.61， 95%CI（-1.35，14.58），P=0.10，I2=70%]、內(nèi)收[MD=-2.23，95%CI（-7.00，2.54），P=0.36]方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

2.3.3肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛患者上肢運(yùn)動功能的影響 10篇文獻(xiàn)[11，12，22-24，26-29，31]評價(jià)了肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛患者上肢運(yùn)動功能的影響。結(jié)果顯示：肌內(nèi)效貼可改善患者上肢運(yùn)動功能，療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.90， 95%CI（0.44， 1.35），P=0.0001，I2=83%]，見圖6。

2.3.4肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛患者日常生活活動能力的影響 10篇文獻(xiàn)[9，11，12，22-24，26，27，30，31]報(bào)道了肌內(nèi)效貼法對腦卒中后偏癱肩痛患者ADL的影響，結(jié)果顯示：肌內(nèi)效貼可提高患者ADL，效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.06，95%CI（0.50，1.63）， P=0.0002， I2=87%]，見圖7。

2.3.5肌內(nèi)效貼不同干預(yù)時(shí)間對腦卒中后偏癱肩痛影響的亞組分析

2.3.5.1肩痛程度 3篇文獻(xiàn)[11-13]評價(jià)了肌內(nèi)效貼干預(yù)腦卒中后偏癱肩痛患者3周的效果，8篇文獻(xiàn)[12，22，23，25-27，29，31]評價(jià)了干預(yù)患者4周的效果。亞組分析結(jié)果顯示：干預(yù)3周后，試驗(yàn)組和對照組的肩痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.09. 95%CI（-0.54，0.35），P=0.68，I2=0%];而干預(yù)4周后，試驗(yàn)組肩痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.10，95%CI（-1.57，-0.62），P<0.00001，I2=77%]，見圖8。

2.3.5.2上肢運(yùn)動功能 2篇文獻(xiàn)[12，29]報(bào)道了肌內(nèi)效貼干預(yù)腦卒中后偏癱肩痛患者2周的效果，2篇文獻(xiàn)[11，12]報(bào)道了干預(yù)患者3周的效果，7篇文獻(xiàn)[12，22，23，26，27，29，31]報(bào)道了干預(yù)患者4周的效果。亞組分析結(jié)果顯示：干預(yù)2周[SMD=0.30，95%CI（-0.53，1.13），P=0.48，I2=54%]和3周[SMD=-0.06，95%CI（-0.57，0.46），P=0.83，I2=0%]后，兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而干預(yù)4周后，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組由于對照組[SMD=1.06，95%CI（0.45，1.66），P=0.0006，I2=85%]，見圖9。

2.4敏感性分析

本研究采用逐一去除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。一一去除部分文獻(xiàn)后，異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果發(fā)生改變（P>0.1或I2≤50%），而Meta分析的結(jié)果均未發(fā)生本質(zhì)性變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明研究結(jié)果較為穩(wěn)健，見表2。

2.5發(fā)表偏倚分析

通過漏斗圖評估肌內(nèi)效貼對腦卒中后偏癱肩痛患者肩痛程度影響的發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，漏斗圖基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)低，見圖10。

3 討論

3.1療效分析

本研究Meta結(jié)果顯示，肌內(nèi)效貼輔助干預(yù)腦卒中后偏癱肩痛患者后，患者肩痛程度的緩解，肩關(guān)節(jié)活動度、上肢運(yùn)動功能及ADL的改善均優(yōu)于單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練（P<0.01），其治療作用可能是通過肌內(nèi)效貼彈性帶的彈性回縮增加皮膚與肌肉間的空間，進(jìn)而促進(jìn)皮下滲出液吸收，改善局部淋巴和血液循環(huán)而緩解疼痛[32-35]。同時(shí)，肌內(nèi)效貼在肢體運(yùn)動過程中與軟組織的交互作用使其起到支持、訓(xùn)練、放松軟組織的作用，因而可減輕運(yùn)動過程所產(chǎn)生的疼痛及不適感，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)活動度及肌肉活動[36-38]，促進(jìn)其上肢運(yùn)動功能和日常生活活動能力的提高。

亞組分析發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼僅對腦卒中后偏癱肩痛患者肩關(guān)節(jié)前屈、外旋及內(nèi)旋3個(gè)方面活動度有改善作用（P<0.01）;尚無證據(jù)表明肌內(nèi)效貼干預(yù)腦卒中后偏癱肩痛患者≤3周對患者的肩痛程度、上肢運(yùn)動功能有改善作用;而干預(yù)4周可緩解腦卒中后偏癱肩痛患者肩痛程度，并改善其上肢運(yùn)動功能，說明不同的干預(yù)時(shí)間影響肌內(nèi)效貼的療效。由于干預(yù)6周、50d、8周的文獻(xiàn)各納入一篇，故采用描述性分析。施伯瀚等[28]的研究顯示，肌內(nèi)效貼干預(yù)6周后，患者肩痛程度及上肢運(yùn)動功能的改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。徐浪等[30]的研究結(jié)果表明，肌內(nèi)效貼干預(yù)50d后，可緩解患者的肩痛程度，提高其日常生活活動能力，療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。雷邁等[24]的研究結(jié)果顯示，肌內(nèi)效貼干預(yù)8周可輔助本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）緩解患者肩痛、提高上肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力，療效優(yōu)于單純PNF療法（P<0.05）。

綜上所述，肌內(nèi)效貼輔助干預(yù)腦卒中后偏癱肩痛患者，可緩解患者的肩痛程度，改善肩關(guān)節(jié)活動度，提高其上肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力。

3.2結(jié)果穩(wěn)定性分析

對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示：I2值≤50%，而試驗(yàn)組與對照組之間相比仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示研究結(jié)果相對穩(wěn)定。分析原因：可能與各研究間的干預(yù)方案、受試對象的病程存在差異有關(guān)。王芳等[22，31]的研究干預(yù)方案中，應(yīng)用向心性壓迫纏繞手指及冷療法對患者進(jìn)行治療;Huang等[11，13，25]的研究均采用安慰劑對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，這可能造成異質(zhì)性高的原因。

3.3局限性與展望

本研究仍存在一定的局限性。（1）納入文獻(xiàn)的干預(yù)方案未統(tǒng)一，如肌內(nèi)效貼每次貼扎的時(shí)長、貼扎方法等變異較大，本研究未進(jìn)行亞組分析，有待進(jìn)一步探討;（2）多數(shù)文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、盲法不明，絕大部分文獻(xiàn)均未報(bào)道隨機(jī)分組及分配隱藏方案，僅3項(xiàng)研究應(yīng)用安慰劑對照，而未有研究采用空白對照，僅3項(xiàng)研究報(bào)道了研究對象退出但均未進(jìn)行意向分析;（3）大部分研究僅關(guān)注肌內(nèi)效貼對卒中肩痛患者的短期療效（≤4周），忽視肌內(nèi)效貼的長期治療效應(yīng)，僅1項(xiàng)研究[12]追蹤了肌內(nèi)效貼干預(yù)受試者24周后的長期療效。（4）本研究僅納入公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的偏倚?；诖?，對未來相關(guān)研究提出以下建議：（1）今后研究可針對肌內(nèi)效貼貼扎方法、每次貼扎時(shí)長進(jìn)行最佳方案探討;（2）開展更多大樣本、多中心、設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量RCT，以進(jìn)一步驗(yàn)證肌內(nèi)效貼對患者的影響;（3）未來研究可通過電話隨訪的方式，了解患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況及生活質(zhì)量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察肌內(nèi)效貼對腦卒中偏癱肩痛患者的遠(yuǎn)期康復(fù)效果。

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（收稿日期：2019—07—19）

[基金項(xiàng)目]福建省衛(wèi)生計(jì)生委中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目（2017-ZQN-64）。

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