周嫚,王敏
1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550002;2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001
便秘屬于中醫(yī)“大便難”“脾約”“后不利”“陰結(jié)”“便秘”的范疇。便秘總病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司,病位在大腸,與五臟功能密切相關(guān)。王敏教授認(rèn)為慢性便秘雖與五臟相關(guān),然與脾之功能最為密切。慢性便秘者或因先天脾胃虛弱,或因久病久瀉損傷脾胃,故脾虛是慢性便秘之本。脾氣虧虛,無力推動(dòng)糞便運(yùn)行;脾失健運(yùn),氣機(jī)升降失調(diào),不能正常推動(dòng)糞便在腸道中運(yùn)行;脾陽虛弱,不能溫化水飲,痰濕內(nèi)阻,大便運(yùn)行受阻;脾虛氣血生化乏源,血少津虧,腸道失于濡養(yǎng)等均可導(dǎo)致便秘的發(fā)生。故在治療慢性便秘上,王師認(rèn)為“補(bǔ)即是通”,在治療上以補(bǔ)脾運(yùn)脾為主。用藥上重用生白術(shù)(30-50g)健運(yùn)脾氣,多項(xiàng)臨床研究表明,重用生白術(shù)治療慢性便秘有較明顯的臨床療效,且安全性尚可[1];山藥、太子參氣陰雙補(bǔ);茯苓、薏苡仁健脾除濕;陳皮、香附、紫蘇梗、荷葉調(diào)理中焦氣機(jī)升降。
體質(zhì)是形成先于天,定型于后天的個(gè)體在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理因素方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特性,是人在生、長、壯、老、已過程中與自然、社會(huì)生活環(huán)境相適應(yīng)的特征。中醫(yī)對(duì)體質(zhì)的研究有著悠久的歷史,早在秦漢時(shí)期就有關(guān)體質(zhì)的論述。如《靈樞·陰陽二十五人》篇中記載:“先立五形金、木、水、火、土,別其五色,異其五形之人,而二十五人具矣”;《金匱要略》載:“所食之味,有與病相宜,有與身為害,若得宜則補(bǔ)體,為害則成疾”等。中醫(yī)理論認(rèn)為,體質(zhì)偏頗是疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù),也是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵,中醫(yī)體質(zhì)辯證是中醫(yī)學(xué)重要的組成成分,歷來得到許多醫(yī)家的重視。從不同的觀察角度,可以把中醫(yī)體質(zhì)類型,如七分法、六分法、陰陽分類法、五行分類法等。簡單地可以把中醫(yī)體質(zhì)分為三類:偏陰質(zhì)、偏陽質(zhì)和陰陽平和質(zhì)。結(jié)合中醫(yī)體質(zhì),王師認(rèn)為慢性便秘者,雖以脾虛失運(yùn)為主,但因人體體質(zhì)的差異,在病程中會(huì)有不同的表現(xiàn),病程中也會(huì)向不同方向轉(zhuǎn)化。
如陰偏質(zhì),寒濕較重,寒濕傷陽,故常有脾陽虛弱,陽虛不能溫化寒濕,又加重體內(nèi)痰濕,阻滯腸道。水谷雖由胃來腐熟,然胃之腐熟功能亦需靠脾陽不斷補(bǔ)給,脾陽猶如“釜底之薪”,脾陽虛則胃的腐熟功能減弱,腐熟、運(yùn)化均不能及時(shí)完成,加之痰濕內(nèi)阻,致水谷停滯于胃腸導(dǎo)致便秘。此類患者大便不甚干結(jié),然排便不暢,常伴腹部冷痛、畏寒喜暖,痰濕較重者還可見便秘腹瀉交作。治療上尤其注重溫脾補(bǔ)陽、溫寒化濕,可在補(bǔ)脾運(yùn)脾基礎(chǔ)上加淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)脾腎陽氣之品;肉豆蔻、砂仁等溫中化濕之屬;吳茱萸、小茴香溫中行氣之類。偏陽質(zhì)之人,陰液常有不足,津傷則化燥,此類患者大便干結(jié)少津、常伴肛門灼熱,口干口苦、心煩等胃腸積熱癥。治療上,健脾同時(shí)配伍軟堅(jiān)潤燥,清熱消積之法。王師認(rèn)為慢性便秘虛癥或虛實(shí)夾雜多見,治療久秘最忌濫瀉,然對(duì)于此類病癥,知當(dāng)下時(shí)就下,以硝黃軟堅(jiān)瀉下,枳實(shí)、厚樸行氣除滿,是謂“急下存陰”、“以瀉為補(bǔ)”,取大承氣之意;連翹、公英清熱消積;對(duì)于陰液虧虛較盛者,瀉下之力不宜過猛,恐傷津液,又深知“增水行舟”之法,常用增液湯以達(dá)“增水行舟”之功;丹皮、梔子、淡竹葉清熱除煩。陰陽平和質(zhì)者,向陰陽轉(zhuǎn)化不明顯,長期以脾虛氣滯表現(xiàn)為主,如排便無力、納差、乏力、腹脹等。在注重健脾、調(diào)理中焦氣機(jī)升降。氣虛則予黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣之力,運(yùn)用香蘇散加減調(diào)節(jié)中焦脾胃升降之氣[2],香蘇散本為疏散風(fēng)寒,理氣和中之方,王師更蘇葉為蘇梗,加強(qiáng)調(diào)中理氣之力,枳實(shí)、枳殼通同用寬中理氣,消脹除痞;還常加麥芽行氣消食;郁金、佛手行氣解郁;生決明子還下通便;炒萊菔子消食除脹,降氣通便。
王敏教授從事中醫(yī)脾胃疾病診治多年,倡導(dǎo)審證求因,審因論治,強(qiáng)調(diào)辨病、辨證、辨人相結(jié)合的診療觀念?!皟?nèi)傷脾胃,百病由生”,脾胃系統(tǒng)疾病多與脾胃虛弱、脾胃升降失常有關(guān)。慢性便秘多因脾胃虛弱,導(dǎo)致氣血津液生化不足、脾胃升降失調(diào)、納運(yùn)相失,因虛致實(shí)者多見,故在治療上“以補(bǔ)為通”的思想貫穿始終。六腑以通為用,而“通”法不拘泥于瀉下通便,氣血不和者,調(diào)氣和血謂之通;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá)亦謂之通; 虛者補(bǔ)之、寒者溫為通也?!迸R癥辯病,應(yīng)熟知中醫(yī)“整體觀念”、“辨證論治”等辯治特點(diǎn),結(jié)合個(gè)體體質(zhì),仔細(xì)辯證,辯證準(zhǔn)確后方可隨證用藥。知藥可救人,亦可殺人,須謹(jǐn)慎用藥,不可隨心所欲,視其一二癥,而妄用湯藥也。