醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的供給側(cè)改革

□ 文| 蔡曉麗

近年來，中國人口老齡化問題加劇，矛盾不斷突出。截至2016年底，全國60歲以上老人25388萬人，占比總?cè)丝诘?8.1%；65歲以上老人17603萬人，占總?cè)丝诘?2.6%。較上一年增長945萬，預(yù)計到2033年老年人口將達(dá)到4億；到2050年，我國老年人口將達(dá)到全國人口的三分之一，“銀潮”將對我國各方面產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。老齡化超前于現(xiàn)代化，“先老后富”、“先老后備”的特征開始顯現(xiàn)。養(yǎng)老問題已成為現(xiàn)代社會最為關(guān)注的問題。因為大多數(shù)家庭都是獨生子女家庭，他們的孩子工作壓力很大，他們幾乎沒有時間陪老人。顯然，“養(yǎng)兒防老”的想法是不適用的。但也受到傳統(tǒng)觀念的制約，多數(shù)老年人不愿選擇到養(yǎng)老院養(yǎng)老。相關(guān)調(diào)查顯示，90.0%的老年人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老，10.0%的老年人選擇機構(gòu)養(yǎng)老。“十三五”規(guī)劃提出，構(gòu)建以家庭、社區(qū)、事業(yè)單位為主體的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。為滿足老年人特別是老年人、殘疾人和空巢老人的需求，積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老，走出當(dāng)前養(yǎng)老困境。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

中國特色人口老齡化具有典型的“四超”特征：老齡化規(guī)模大、速度快、水平超高、形式穩(wěn)定。而老齡化是一個自然規(guī)律。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是維持老年人生活質(zhì)量的必要條件。據(jù)統(tǒng)計，老年人醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗占整個生命過程的80%以上。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對于老年人的經(jīng)濟和社會參與、老年人的生活質(zhì)量都具有十分重要的意義。它們對成千上萬的家庭和每個老年人的生活至關(guān)重要。

自改革開放以來，醫(yī)療與護(hù)理相結(jié)合的阻礙，一直存在于供給側(cè)問題。要推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理與改革開放創(chuàng)新相結(jié)合，要從資源整合、服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容等方面來理解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

醫(yī)療與護(hù)理相結(jié)合的“醫(yī)療”概念是醫(yī)療與保健的大概念。建立健全醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的綜合合作機制，不僅包括老年人疾病診斷和治療的醫(yī)療服務(wù)，還包括老年人康復(fù)保健、健康咨詢、健康檢查、護(hù)理、臨終關(guān)懷等服務(wù)，形成健康素養(yǎng)的“支點”，包括服務(wù)老年人的生活照料、精神心理、體育娛樂等活動。形式上，醫(yī)療保健和供應(yīng)不僅要提供無形的養(yǎng)老服務(wù)，而且還提供有形的老年產(chǎn)品，如互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)、智能化老齡設(shè)施、健身設(shè)施、保健品等。

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展中的問題

“十三五”期間，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革已成為我國建設(shè)和改革的重點方向，促進(jìn)了經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展。習(xí)近平總書記指出，當(dāng)前中國經(jīng)濟發(fā)展存在周期性和總量性問題，但結(jié)構(gòu)性問題最為突出，矛盾的主要方面在于供給側(cè)。隨著老年人口的增加、養(yǎng)老服務(wù)需求的增加、養(yǎng)老需求的增長和家庭養(yǎng)老功能的弱化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革相對滯后?？紤]到養(yǎng)老服務(wù)的特殊性，供給側(cè)存在的問題更加突出。因此，只有通過有針對性的政策、整合社會資源、優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)、不斷提高供給質(zhì)量、擴大有效供給、不斷提高供給對需求的滿意度，才能有效保障老年人獲得全面、優(yōu)質(zhì)、高效醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。繼續(xù)推動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，為經(jīng)濟發(fā)展提供有力支撐。在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的需求下，目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老也暴露出一些問題，主要體現(xiàn)在以下幾點。

1.老年人的可支配收入低，而“醫(yī)養(yǎng)”模式需要的服務(wù)費用高?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)模式不同于傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)，它將醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)兩項融為一體。該服務(wù)專業(yè)化程度高、針對性強，收費相應(yīng)增加。這對老年人來說太高了，難以承受，較低的養(yǎng)老金只能維持老人退休后的基本生活，這使得老年人無法支付其收入5倍以上的養(yǎng)老金服務(wù)費用，這不僅制約了老年人的有效需求，而且造成機構(gòu)資源配置效率低下。

2.政策設(shè)計與實際落實的矛盾。首先，政策對養(yǎng)老機構(gòu)的設(shè)計做了詳細(xì)規(guī)定，比如要求養(yǎng)老機構(gòu)保證醫(yī)務(wù)室的建筑面積不低于40平方米，并且每天24小時營業(yè)，至少配備兩名醫(yī)務(wù)人員。對建筑規(guī)格和人員的要求增加了養(yǎng)老機構(gòu)的負(fù)擔(dān)。高門檻設(shè)計排除了一些想要提供“醫(yī)療支持”服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)。其次，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機構(gòu)中，存在著九龍治水，各自為政的情況。多頭管理導(dǎo)致權(quán)責(zé)不明，政策無法落實。為促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展，政府應(yīng)鼓勵社會力量參與供給，在土地、稅收等方面給予優(yōu)惠政策。由于多部門分工管理，政府對政策的理解存在偏差。近年來，政府鼓勵公共和私營部門進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，但大多數(shù)私營機構(gòu)難以承擔(dān)養(yǎng)老+醫(yī)療的巨額支出，發(fā)展出現(xiàn)諸多障礙。此外，現(xiàn)有的制度缺乏監(jiān)督機制和有效的問責(zé)。公共養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該為殘疾人、半殘疾人和低收入老年群體服務(wù)，但現(xiàn)實中，它們卻成為一些社會階層的福利。一些小型養(yǎng)老機構(gòu)只能與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心合作，很難滿足老年人對優(yōu)質(zhì)服務(wù)的需求。一些大型養(yǎng)老機構(gòu)雖然可以與具有一定規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作，但由于服務(wù)對象多，也難以保證及時供應(yīng)。

3.人員供給和專業(yè)人員需求的矛盾?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的核心，是在服務(wù)中注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，更具專業(yè)化水平，但是難實現(xiàn)。首先，受傳統(tǒng)觀念大眾對護(hù)工的社會認(rèn)可度較低。從事護(hù)理服務(wù)的人員多為低學(xué)歷或外來務(wù)工人員，只能提供基本服務(wù)。其次，護(hù)工的薪酬低，流動性大。三是各部門對聘用的護(hù)工人員缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)，培訓(xùn)對象多為托兒，很少涉及到老年群體，無法及時更新技能。最后，針對國外養(yǎng)老服務(wù)業(yè)存在的問題，提出了一套較為完善的學(xué)科體系，培養(yǎng)具有實踐能力和理論知識的專業(yè)人才。但我國目前還沒有相應(yīng)的學(xué)科和社會工作等，也沒有專門的課程來培養(yǎng)護(hù)理的服務(wù)技能。

解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的供給側(cè)改革問題的有效措施

（1）做好衛(wèi)生資源重心下移。醫(yī)療護(hù)理結(jié)合的重點是社區(qū)和家庭。醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)最重要的一環(huán)，是將醫(yī)療衛(wèi)生資源重心下移，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和老年人服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸。加強遠(yuǎn)程老年醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)、視聽診療技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源與養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)銜接等基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。同時，要提高基層為老年人特別是老年慢性病患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，依托社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)推廣家庭醫(yī)生模式，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理相結(jié)合。開放基層社區(qū)（村）老年日托中心、老年娛樂活動中心、老年日托中心等公共設(shè)施，建立智慧養(yǎng)老服務(wù)社區(qū)，為老年人提供公共衛(wèi)生服務(wù)；為老年人建立電子健康檔案，提供持續(xù)的服務(wù)。包括在養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)與合作醫(yī)院之間建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，為老年人提供住院、康復(fù)、穩(wěn)定生活、臨終關(guān)懷等綜合服務(wù)。發(fā)展老年醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，加強綜合醫(yī)院老年康復(fù)?？漆t(yī)院、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷機構(gòu)和老年科室建設(shè)。（2）鼓勵社會力量參與。從養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)看，應(yīng)鼓勵和支持社會力量建立醫(yī)療綜合服務(wù)項目。根據(jù)老年人的健康需求，通過市場化運作，建立醫(yī)療綜合服務(wù)項目和老年康復(fù)、養(yǎng)老等專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。其目的是讓老年人不僅在日常生活中得到良好的照顧，而且獲得方便、安全的健康服務(wù)，在身體出現(xiàn)健康問題的情況下得到及時有效的醫(yī)療和專業(yè)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理。支持養(yǎng)老機構(gòu)和社會力量按規(guī)定建立康復(fù)醫(yī)院、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷機構(gòu)、診所、護(hù)理站等。同時，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)多執(zhí)業(yè)，支持開展疾病預(yù)防等服務(wù)等。 在形式上，走多元化之路。有條件的養(yǎng)老機構(gòu)可以申請設(shè)立自辦醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和護(hù)理機構(gòu)；也可以設(shè)立健康檢查、保健、療養(yǎng)、家庭關(guān)系社區(qū)等多元化、多樣化的養(yǎng)老保健服務(wù)場所。養(yǎng)老機構(gòu)還可以與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立醫(yī)療合作關(guān)系，合作醫(yī)院可以定點、定向為簽約養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在運行方面，按照“不禁止準(zhǔn)入”的原則，符合養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)劃條件和準(zhǔn)入條件的，可以通過特許經(jīng)營、私建、公建、公助等方式，支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)療聯(lián)合機構(gòu)。支持企業(yè)根據(jù)老年人在預(yù)防保健、生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等方面的需要，積極開發(fā)安全有效的食品藥品、康復(fù)輔助用品、文化娛樂、日常護(hù)理等老年用品。

結(jié)束語

在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的背景下，醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的任務(wù)不僅是提供養(yǎng)老服務(wù)，要積極應(yīng)對當(dāng)前人口老齡化問題，培育健康的養(yǎng)老觀念，加快醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的供給側(cè)改革，滿足老年人的基本需求，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。提高老齡產(chǎn)業(yè)的整體發(fā)展水平，完善中國養(yǎng)老保險制度，為科學(xué)應(yīng)對人口老齡化奠定更加堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，不僅是保障老年人的生活，也是在提供基本保障的基礎(chǔ)上，增加老年人的幸福感和安全感。醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的長遠(yuǎn)發(fā)展需要全社會的共同努力。