公立醫(yī)院改革背景下績(jī)效管理體系研究與方案設(shè)計(jì)

●鄧妙君 潘 莉 王玉玉 杰 彭 玲 王永云 張純姣

近年來(lái)，隨著衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，新醫(yī)改方案的推行，公立醫(yī)院必須建立以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值評(píng)價(jià)為核心，滿足國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“九不準(zhǔn)”要求，績(jī)效工資與項(xiàng)目的工作難度、技術(shù)含量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的績(jī)效管理體系。

績(jī)效管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容,也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的重要工具。對(duì)于大型公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),構(gòu)建科學(xué)的績(jī)效薪酬體系,既要準(zhǔn)確把握醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)及其規(guī)律,又要合理確定醫(yī)療行業(yè)整體薪酬水平,還要充分考慮到醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況和發(fā)展能力。

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為湖北省公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)原有績(jī)效工資分配進(jìn)行了大力改革，建立了符合我國(guó)公立醫(yī)院特色和可持續(xù)發(fā)展的績(jī)效考核指標(biāo)體系，利用RBRVS的點(diǎn)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)崗位工作量、技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度等，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)人、醫(yī)院、病人、社會(huì)共贏的良好局面，達(dá)到公立醫(yī)院改革的目的。

一、基本原則

（一）服務(wù)醫(yī)院戰(zhàn)略，體現(xiàn)正確導(dǎo)向

鼓勵(lì)在既定資源約束下擴(kuò)大服務(wù)量、提升效率、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、持續(xù)在診療手段上創(chuàng)新。

（二）符合政策約束，創(chuàng)新分配機(jī)制

新績(jī)效方案以勞動(dòng)價(jià)值為基礎(chǔ)，整合成本控制、提升醫(yī)院整體效率和質(zhì)量的分配機(jī)制，使臨床、醫(yī)技、藥學(xué)等部門(mén)的績(jī)效工資不再與收入掛鉤。

（三）效率規(guī)則優(yōu)先，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)調(diào)整

在臨床、護(hù)理、醫(yī)技和部分醫(yī)輔部門(mén)，使用美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的CPT-RBRVS作為基本的直接工作量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)。

（四）勞動(dòng)價(jià)值主導(dǎo)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展

充分考慮績(jī)效制度對(duì)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的導(dǎo)向作用以及我院作為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，對(duì)新業(yè)務(wù)新技術(shù)給予支持。

二、改革內(nèi)容

本次改革的主要內(nèi)容是將獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效由與業(yè)務(wù)收入掛鉤向與勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度掛鉤轉(zhuǎn)變；由以收支結(jié)余提成為基礎(chǔ)的核算方式向以工作量為基礎(chǔ)的核算方式轉(zhuǎn)變；由醫(yī)護(hù)一體化模式向醫(yī)護(hù)分開(kāi)、護(hù)理單元分級(jí)模式轉(zhuǎn)變；由多渠道、多口徑、多形式發(fā)放的各種補(bǔ)貼、提成、獎(jiǎng)金等全部納入獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，經(jīng)統(tǒng)一考核后發(fā)放；成本控制側(cè)重直接成本和可控成本。

改革的總體框架：使用RBRVS作為臨床和醫(yī)技工作量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)，切斷績(jī)效和收入的直接掛鉤的辦法，加入成本管控指標(biāo)，再結(jié)合KPI指標(biāo)的導(dǎo)向考核最終作為科室績(jī)效；醫(yī)護(hù)分開(kāi)考核；科室二次分配。

三、具體內(nèi)容

（一）設(shè)計(jì)思路

通過(guò)醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)按規(guī)則提取全院整料項(xiàng)目明細(xì)數(shù)據(jù)，診療項(xiàng)目的勞動(dòng)價(jià)值通過(guò)使用RBRVS的點(diǎn)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)，將醫(yī)院現(xiàn)行的價(jià)表與內(nèi)涵一致的RBRVS項(xiàng)目建立對(duì)照關(guān)系，取對(duì)應(yīng)的RBRVS的點(diǎn)值作為這個(gè)診療項(xiàng)目的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)。結(jié)合服務(wù)量乘以項(xiàng)目點(diǎn)單價(jià)，扣除成本后再參考關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)KPI共同完成考核，最終得到績(jī)效工資。

（二）建立RBRVS價(jià)表

采用本土化的CPT-RBRVS代碼中WORKRVU值與國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)加標(biāo)之間建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，賦予每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目已分值（點(diǎn)數(shù)）從而形成RBRVS價(jià)表字典。

（三）方案具體內(nèi)容

結(jié)合我院的實(shí)際情況，對(duì)診療項(xiàng)目（包括可收費(fèi)及不可收費(fèi)的項(xiàng)目）設(shè)定工作量點(diǎn)值。對(duì)全院把原有的科室分設(shè)為核算單元，核算單元可以是獨(dú)立醫(yī)療單元、獨(dú)立護(hù)理單元、也可以兩個(gè)醫(yī)療單元共用護(hù)理單元，后期可能還會(huì)設(shè)置單獨(dú)的醫(yī)療責(zé)任組，每一獨(dú)立醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，獨(dú)立落實(shí)成本責(zé)任及承擔(dān)獎(jiǎng)懲結(jié)果，所有與HIS科室之間往往是一對(duì)多的映射關(guān)系，它是可提取和歸集工作量、成本數(shù)據(jù)以及考核指標(biāo)的單元，其基本模型如下:。

[（∑工作項(xiàng)目×項(xiàng)目分值×項(xiàng)目每分值的價(jià)格）-成本]×關(guān)鍵指標(biāo)考核結(jié)果%+單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)

窗口服務(wù)崗位在我院原作為行政后勤科室，本次把其納入醫(yī)輔科室進(jìn)行改革，按收費(fèi)、退費(fèi)筆數(shù)、補(bǔ)繳押金筆數(shù)、入出院人次、掛號(hào)人次計(jì)算作量加以考核兌現(xiàn)績(jī)效工資。

（四）相關(guān)傾斜和扶持政策

根據(jù)國(guó)家和省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件要求，結(jié)合醫(yī)院導(dǎo)向、科室發(fā)展基礎(chǔ)、學(xué)科水平、專業(yè)特點(diǎn)等因素，對(duì)國(guó)家有相關(guān)政策要求的科室進(jìn)行適當(dāng)傾斜，并根據(jù)國(guó)家要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。部分政策因素要求必須設(shè)立的，實(shí)際工作量較少的科室，按相應(yīng)政策文件給予扶持政策，基本維持原有績(jī)效水平，并鼓勵(lì)科室尋找業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)，創(chuàng)造增量。運(yùn)行一段時(shí)期后，根據(jù)實(shí)際情況逐步取消相關(guān)扶持政策。

（五）成本控制規(guī)則

成本控制是醫(yī)院績(jī)效管理的重點(diǎn)之一。通過(guò)成本核算規(guī)則設(shè)置和考核，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制成本，鼓勵(lì)充分利用資源，發(fā)揮資源最大使用效益。成本項(xiàng)目包括人力成本、材料成本、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、設(shè)備維修維保費(fèi)、辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、水電費(fèi)、消毒費(fèi)、洗滌費(fèi)等。

（六）關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)設(shè)置和權(quán)重

依據(jù)醫(yī)院整體戰(zhàn)略導(dǎo)向，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)的指導(dǎo)性指標(biāo)，設(shè)置關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)進(jìn)行考核。醫(yī)生單元設(shè)置運(yùn)行效率、質(zhì)量控制、滿意度、教學(xué)科研不同權(quán)重一級(jí)指標(biāo)；護(hù)理單元設(shè)置質(zhì)量管理、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)、滿意度、科研教學(xué)不同權(quán)重的一級(jí)指標(biāo)，對(duì)臨床業(yè)務(wù)科室進(jìn)行考核。各指標(biāo)及對(duì)應(yīng)的權(quán)重均可進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（七）科室內(nèi)部二次分配

醫(yī)院制定科室二次分配指導(dǎo)原則，二次分配必須體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、向勞動(dòng)強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、技術(shù)難度大的崗位傾斜等原則。各科室依據(jù)指導(dǎo)原則，自行制定本科室二次分配實(shí)施細(xì)則并報(bào)績(jī)效辦備案。分配方案除體現(xiàn)以上原則外，同時(shí)考慮科研、教學(xué)、行政指令性工作等完成情況。

四、績(jī)效改革推進(jìn)中應(yīng)注意的問(wèn)題

為了保持推進(jìn)的穩(wěn)妥性，我院在新績(jī)效方案試行時(shí)是通過(guò)兩個(gè)階段進(jìn)行試運(yùn)行的。第一階段重點(diǎn)推進(jìn)業(yè)務(wù)科室的工作量考核，輔助關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)考核。第二階段完全引入關(guān)鍵業(yè)績(jī)考核指標(biāo)。早期通過(guò)上調(diào)測(cè)算數(shù)值，增量推進(jìn)績(jī)效改革，消化歷史遺留問(wèn)題、解決向臨床一線傾斜問(wèn)題。同時(shí)在上線運(yùn)行后，實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析運(yùn)行數(shù)據(jù)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行季度調(diào)整、半年調(diào)整及年度調(diào)整，如有國(guó)家醫(yī)管、醫(yī)政、醫(yī)保等政策調(diào)整，將隨時(shí)修正參數(shù)，不斷優(yōu)化績(jī)效方案。平穩(wěn)運(yùn)行后，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況另行決定是否調(diào)整參數(shù)及測(cè)算數(shù)值。

我院實(shí)行新的績(jī)效工資改革方案已經(jīng)半年多了，醫(yī)護(hù)技結(jié)構(gòu)得到較好的調(diào)整，核算單元可以細(xì)分，員工積極性得到較大的提高，業(yè)務(wù)量及醫(yī)療質(zhì)量得到了大幅提高。