25例保留皮膚及乳暈皮下乳腺癌改良根治術腹壁下動脈穿支皮瓣即刻乳房重建手術配合

楊海梅，盧麗玲，楊 霞，李亦舒，黃清教

（廣西桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

目前乳腺癌發(fā)病率是女性惡性腫瘤首位[1]，手術是主要治療手段，乳腺癌切除后造成乳房缺失和變形在患者心里造成巨大創(chuàng)傷。如何使乳腺癌患者在及時治療又保持女性的第二性征，已是近年來整形外科重點關注的方向。在乳腺癌改良根治術的基礎上，對患者使用腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房重建術，既可保留原有手術效果，又能基本恢復患者乳房形體[2]。DIEPP皮瓣乳房再造已成為乳腺腫瘤切除術后自體乳房再造的首選方法[3]，我院自2017年5月-2019年5月開展了25例該手術，均取得良好療效，現將手術配合匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年5月～2019年5月我院收治的乳腺癌改良根治術即刻行腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）重建術患者共25例，均為女性。年齡35～64歲，平均47.6歲，發(fā)病部位左側5例，右側20例?；颊咭话闱闆r較好，無高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，無精神系統(tǒng)疾病。術前均針吸細胞學確診乳腺癌，且腫塊＜3.0cm，自愿接受乳腺癌根治術同期應用DIEP皮瓣乳房再造的乳腺癌患者。排除各重要臟器功能障礙、嚴重凝血功能異常等手術禁忌癥。乳頭無凹陷、溢乳，乳頭乳暈無濕疹，無腹部手術史，可長期隨訪的患者。

1.2 手術方法

手術分兩組同時進行，一組是腫瘤組，根據腫瘤位置保留乳頭乳暈，選擇乳暈下月牙形切口，使用電刀游離皮瓣，潛行分離皮下組織并解剖出胸背動靜脈作為受區(qū)吻合血管。術中取腫瘤表面、切緣和乳頭乳暈下基底多點組織行冰凍切片，確認無癌細胞組織殘留。使用滅菌注射用水沖洗傷口。另一組切除DIEP皮瓣，按設計在腹部臍周切開皮膚皮下組織至肌膜表面，由外向內掀起皮瓣，到達半月線后，尋找自腹直肌前鞘穿出的腹壁下血管的穿支，在其穿出點剪開腹直肌前鞘，鈍性分離穿支血管周圍肌纖維，結扎小的血管分支，直至腹壁下血管主干。根據皮瓣大小，可以保留2～3條穿支血管，解剖腹壁下血管至腹股溝韌帶下方，縫扎切斷血管的斷端并取下皮瓣，皮瓣血管蒂長8～10 cm。分別使用肝素鹽水和罌粟堿鹽水沖洗血管腔。皮瓣移植到胸部受區(qū)，將腹壁下動靜脈分別于胸背動靜脈端端吻合，吻合過程中使用肝素鹽水沖洗吻合口。同時觀察皮瓣血運情況，根據受區(qū)情況決定皮瓣表皮切除范圍，并進行乳房朔形和覆蓋創(chuàng)面?？p合腹壁創(chuàng)面時，把患者上身抬成坐位，雙膝蓋屈膝，減少腹部張力。

2 手術配合

2.1 術前準備

（1）術前訪視做好心理護理

患者普遍存在緊張、恐懼、焦慮的心理。術前一日到病房訪視患者，了解病情和手術準備情況。告知手術注意事項，介紹手術方法，說明禁食、禁飲的時間、目的和重要性。詢問患者有無藥物過敏史、手術史，有無高血壓、糖尿病、特殊感染等其他疾病，向患者說明配合的重要性，列舉手術成功案例，緩解患者恐懼心理。

（2）手術間準備

調節(jié)手術間溫度22-240c,濕度50%-60%，整理床單位，放置水墊，預防壓瘡。

（3）物品準備

（4）備好乳腺癌手術器械、外科血管吻合器械、血管吻合器、顯微鏡、尖頭電刀、雙極電凝、電源、燈把手、負壓吸引器、1/0微喬、4/0微喬、7/0-9/0血管縫線、1000 ml滅菌注射液、罌粟堿、肝素鈉和手術用的敷料等等。

2.2 器械護士配合

（1）協(xié)助手術醫(yī)生進行術野皮膚消毒，規(guī)范鋪無菌單，妥善固定臺上吸引器、電刀等物品。

（2）嚴格執(zhí)行器械物品清點查對制度，因手術切口大，手術時間長，術中變換體位，要在手術前、關閉體腔前后、縫合皮膚前與巡回護士共同清點所有手術器械和物品，做好登記。

（3）術中嚴密觀察手術進展，個性化配合醫(yī)生，準確及時、主動地傳遞器械。保持術野周圍整潔，及時回收不用的器械和敷料，督促術中無菌技術。

（4）{執(zhí)行無瘤技術，預防種植性轉移。嚴格區(qū)分腫瘤區(qū)手術器械和皮瓣區(qū)手術器械。進行皮瓣移植前，在傷口周圍加鋪一層無菌單，更換無菌手套，器械獨立使用。

（5）術中注意保護精密器械，使用后的細小縫針及時放入磁鐵盤，隨時清點，避免遺失。術畢放置引流管，連接負壓裝置持續(xù)負壓引流。

2.3 巡回配合

（1）患者入室后安慰患者，健側上肢建立靜脈通路，進行心電監(jiān)護監(jiān)測，按照手術安全核查制度在麻醉前、術前、患者離開手術室前對各項內容認真查對。同時配合麻醉醫(yī)生進行全身麻醉，留置尿管。

（2）手術體位為平臥位，患側肢體外展＜900。肩下墊一小軟枕，便于腋窩淋巴結的清理?？p合腹部傷口時，膝下放一軟枕，患者取半坐位，提高上身300，觀察患者的生命體征。

（3）由于手術時間長，體位的改變，要做好皮膚壓瘡的預防。在骶尾部、腳踝、肘部等骨突部位放置水墊。撕貼心電極片和電極負極板時動作輕柔，電刀使用注意安全，防止燙傷。注意保護下肢和受壓肢體，預防靜脈血栓。

（4）術中嚴格執(zhí)行無菌操作，做好各環(huán)節(jié)感染監(jiān)控。術前30min使用抗生素，手術時間超過3h后追加一次。

（5）手術結束后包扎傷口，妥善安置各種管道，二次固定，負壓引裝置低于切口水平，防止逆流，并且做好管道標識。保護患者隱私，注意保暖，上好防護欄，防止跌倒墜床，予患者取屈髖屈膝位護送患者到術后復蘇室做好交接班。

3 結 果

本組25例DIEP皮瓣全部成活，均一期愈合，手術時間7～10 h，出血量50～100 ml。術后外形較為滿意，隨訪2～25個月，重建乳房外形、色澤與正常相近，無腹壁切口裂開、腹壁膨出、腹壁疝等腹部并發(fā)癥，仰臥起坐、彎腰持物功能未受影響，生活質量都有很大提高。

4 結 論

乳房是女性最重要性征之一，采用DIEP皮瓣進行乳房重建，已漸成為國內外多數整形外科醫(yī)師的首選術式，DIEP成了乳房再造的黃金皮瓣[4]。但由于手術創(chuàng)面大、過程復雜、手術時間長及血管移植技術水平高，需要手術室護士具有高度責任心，熟悉手術配合步驟，術前做好充分準備，術中密切配合，嚴格各項操作原則。巡回護士手術過程嚴密觀察患者病情，加強患者體位管理。器械護士傳遞器械規(guī)范，及時、輕快、穩(wěn)準，縮短手術時間，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率，手術護理配合起到極其重要的作用。