ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與臨床護(hù)理研究

謝佳麗

（四川城市職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610101）

肺炎是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率和死亡率很高。肺炎通過吸入或吸入致病微生物而引起的下呼吸道感染，在社區(qū)或醫(yī)院環(huán)境中均可獲得，與社區(qū)獲得（10%）相比，醫(yī)院獲得性感染的死亡率更高[1]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）在氣管插管48-72小時(shí)后發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染，早發(fā)型VAP發(fā)生在機(jī)械通氣的前4天，而晚發(fā)型VAP發(fā)生在機(jī)械通氣的5天或更長時(shí)間。VAP的特征是出現(xiàn)新的或進(jìn)行性肺部感染、全身性改變，如發(fā)熱、白細(xì)胞改變、痰改變以及診斷感染因子。VAP導(dǎo)致的死亡率高，主要是與多藥耐藥（MDR）細(xì)菌有關(guān)。在兒科和新生兒學(xué)中VAP的發(fā)生率為3-19%，死亡率在10-20%。本文主要對(duì)VAP的危險(xiǎn)因素、護(hù)理干預(yù)進(jìn)行概述，為VAP治療提供相關(guān)資料。

1 VAP的危險(xiǎn)因素

機(jī)械通氣的使用是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，它與吸入、意識(shí)水平降低、過度管理、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、慢性肺病有關(guān)。VAP的危險(xiǎn)因素在通氣的前5天會(huì)增加3%，在通氣的5～10天增加2%，在通氣的10天增加1%。病原體進(jìn)入下呼吸道的主要途徑是吸入含有微生物的分泌物（從口咽或胃粘膜），引起VAP的病原體可能是上呼吸道微生物群的一部分，或是在入院后外源性獲得。在宿主固有的危險(xiǎn)因素（內(nèi)源性）中，觀察到高齡患者、免疫無抑制個(gè)體或肺部疾病患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加。在一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究中，分析了中年、老年和高齡患者中VAP的發(fā)生率，得出結(jié)論：VAP發(fā)生率最高的是老年患者（16.6%），與中老年患者（35%）相比，老年人和高齡患者（51%）死亡率增加相關(guān)。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的長期機(jī)械通氣增加了VAP的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)ARDS和VAP相關(guān)性的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，55%的ARDS患者發(fā)生了醫(yī)院感染[2]。吸煙、抑制粘液纖毛功能，減少空氣阻塞引起的咳嗽，使慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者更易受到與通氣相關(guān)的感染，外源性危險(xiǎn)因素是由重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）患者的干預(yù)所致。機(jī)械通風(fēng)設(shè)備是感染的主要來源，其中呼吸回路冷凝是微生物的來源。氣管內(nèi)管和其他侵入性設(shè)備促進(jìn)了氣管的細(xì)菌定植，細(xì)菌可能通過銅周圍的部分阻塞或通過氣管導(dǎo)管的管腔進(jìn)入下呼吸道，延長插管時(shí)間可促進(jìn)一層微生物粘附在氣管導(dǎo)管內(nèi)表面。頻繁的再插管也與VAP相關(guān)，因?yàn)槭褂帽俏腹苡形胛竷?nèi)容物的危險(xiǎn)，舌下功能紊亂，意識(shí)水平下降[3]。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），危險(xiǎn)因素與這個(gè)年齡組特有的特征有關(guān)，包括：在NICU的住院時(shí)間、腸內(nèi)和腸外喂養(yǎng)、輸血、低出生體重、早產(chǎn)和支氣管肺發(fā)育不良。

2 護(hù)理干預(yù)

《VAP預(yù)防指南》建議將患者放置在30到45°半斜倚的床上，患者仰臥位可能導(dǎo)致背側(cè)肺區(qū)肺不張、腹側(cè)肺區(qū)氣壓傷等病變。側(cè)臥位在改善氣體交換、減少胃食管返流和避免因重力引起的胃抽吸肺部感染方面具有優(yōu)勢(shì)。與仰臥位（0-10°）相比，半臥位（30-60°）可降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)，鼻胃管鼻飼可增加胃分泌物和pH值，導(dǎo)致革蘭陰性桿菌定植，吸入胃內(nèi)容物會(huì)增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。在治療過程中使用鎮(zhèn)靜藥物會(huì)導(dǎo)致肌肉長時(shí)間松弛，增加吸入的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床中需要加強(qiáng)護(hù)理，護(hù)理人員需要加強(qiáng)空氣的消毒，空氣、物體表面含菌量低于200cfu/m3、5cfu/m3，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)，接觸患者前后需進(jìn)行洗手，穿戴好罩、隔離衣以及手套，嚴(yán)格對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行消毒，并對(duì)滅菌效果進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于易感人群、特殊感染以及細(xì)菌感染等進(jìn)行隔離，嚴(yán)格做好探視，家屬探視時(shí)需進(jìn)行隔離衣的更換，穿戴好口罩和帽子，應(yīng)用多種措施以降低微生物含量，進(jìn)而有效預(yù)防VAP[4]?；颊呖诒欠置谖镄栉M，減少氣囊拔除之后分泌物流入氣道。濕化罐每一周均進(jìn)行一次消毒，無菌蒸餾水每24小時(shí)進(jìn)行一次更換。掌握正確的吸痰方式，吸痰盤專人專用，定時(shí)進(jìn)行更換，氣管操作時(shí)需保持穩(wěn)準(zhǔn)快，每次吸痰時(shí)間低于15秒，定時(shí)更換體位，翻身和拍背以促進(jìn)分泌物排出。

3 總 結(jié)

ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在臨床獲得性肺炎中屬于重要的類型，根據(jù)現(xiàn)有的資料研究顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的得病概率在40%以上，而病患病死的概率則達(dá)到50%以上，由此研究結(jié)果可以看出該種肺炎類型的發(fā)病概率和死亡概率比較高。在重癥監(jiān)護(hù)病房中進(jìn)行治療的病患病情較為危急，如果再發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不僅會(huì)導(dǎo)致病患的病情進(jìn)一步加重，同時(shí)也會(huì)延長撤機(jī)的時(shí)間，不利于病患病情的治療，另一方面也會(huì)增加病患家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)界的學(xué)者們?cè)诓粩嗵接懛e極治療預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病的方法，在研究的過程中發(fā)現(xiàn)需要采用積極的手段配合針對(duì)性的護(hù)理方法，才能夠達(dá)到良好的預(yù)防效果。在進(jìn)行護(hù)理的過程中需要對(duì)病患的臨床治療，所使用的治療方法以及基礎(chǔ)性疾病等，明確病患在進(jìn)行治療的過程中所存在的危險(xiǎn)因素。對(duì)病患發(fā)病的原因進(jìn)行探討并采用合理的防御措施，從而有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病概率和病患的死亡概率。在本文的研究中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的主要原因?yàn)椴』嫉哪挲g、年齡也大發(fā)生的概率越大；生活習(xí)慣的影響，具有吸煙等不良生活習(xí)慣的病患其呼吸道更為脆弱，更容易出現(xiàn)感染的現(xiàn)象；病患的基礎(chǔ)性疾病，如果病患本身就患有肺部感染的疾病，則在使用呼吸機(jī)的過程中更容易發(fā)生感染的現(xiàn)象。根據(jù)以上影響因素，在進(jìn)行護(hù)理的過程中需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范，為病患提供全面細(xì)致的護(hù)理干預(yù)。