醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療衛(wèi)生機構財務管理和會計核算的影響

●李建文

《國家衛(wèi)生計生委關于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的指導意見》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》的頒發(fā)，進一步推動了我國分級診療格局的形成，在多項政策、指導文件的約束下，各地的公立醫(yī)院相繼參與相關工作，同時開始落實城市醫(yī)療集團建設工作、縣域醫(yī)療共同體建設工作、跨區(qū)域?？坡?lián)盟建設工作、貧困地區(qū)協(xié)作網絡完善工作等。各個地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體建設工作持續(xù)推進，改變了醫(yī)療衛(wèi)生機構經濟活動內容，經濟活動不僅僅要核算醫(yī)療服務相關專業(yè)工作，同時也要反映臨床研究、科學實驗、培訓教學等創(chuàng)新發(fā)展情況，以兼容并蓄的方式考慮醫(yī)療聯(lián)合體的經濟行為。就各個地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體的建設情況來看，醫(yī)療聯(lián)合體建設表現(xiàn)出參與主體多樣、參與類型豐富等等特征，其中涵蓋一般公立醫(yī)院、縣域醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等等，業(yè)務構成相對復雜，且會計核算的難度比較大。

一、不同醫(yī)療聯(lián)合體形式對醫(yī)療衛(wèi)生機構會計核算和財務管理的影響程度

目前，國內的醫(yī)療聯(lián)合體根據(jù)管理控制方式、業(yè)務協(xié)作方式、資產整合方式的差異，大致可分為三個類型：一為緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中不同層次、不同類型的醫(yī)療機構以具體的管理方法、工作業(yè)務、資產管理方法為紐帶，以統(tǒng)一的醫(yī)療管理平臺為載體，醫(yī)療聯(lián)合體中的人力資源、醫(yī)療設備等統(tǒng)一管轄；二為半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，在該類醫(yī)療聯(lián)合體中，原醫(yī)療機構的資產關系、資產類型不變，以合同為紐帶，以牽頭醫(yī)院為引導，以雙方協(xié)商的方式來實現(xiàn)內部管理；三是松散型醫(yī)療聯(lián)合體，松散型醫(yī)療聯(lián)合體不具備實質上的經濟關系或者產權關系，僅僅通過形式上的合作或者技術、業(yè)務層面上的合作來構建協(xié)同關系。一般情況下，醫(yī)療聯(lián)合體中的醫(yī)療機構，若是資源的整合越緊密，那么資源的流動越順暢，同時信息的傳遞速度、傳遞效率也更快，若是資源整合方式、合作方式越松散，那么醫(yī)療聯(lián)合體的運作效果也就越差，且容易出現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內衛(wèi)生機構競爭目標不一致的情況，醫(yī)療機構之間難以構建起和諧、高效率的合作關系。

1.松散型醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療衛(wèi)生機構會計核算和財務管理的影響。松散型醫(yī)療聯(lián)合體大多以?？萍夹g合作、專項合作、指令性任務等方式在技術層面上或者技術發(fā)展層面上進行有效合作，一般情況下，大多數(shù)的技術支持、人才支持都為無償模式。在松散型醫(yī)療聯(lián)合體中，原資產的屬性不會發(fā)生變化，各個醫(yī)療機構的資產單獨核算，人力資源、利益分配相互獨立，所以松散型醫(yī)療聯(lián)合體對于會計核算的影響最小，影響僅僅局限在少數(shù)需要共同支付的項目中。

2.半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療衛(wèi)生機構會計核算和財務管理的影響。半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中，醫(yī)療衛(wèi)生機構的產權所有者將醫(yī)院的經營管理以及部分對外經營風險轉嫁給醫(yī)院的經營管理者，在合同中確定醫(yī)療衛(wèi)生機構在半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中的權責，牽頭醫(yī)院帶頭營造品牌，同步落實管理措施、技術措施，其他組成衛(wèi)生機構的獨立法人地位、財政輸送渠道、人力資源配置等并不發(fā)生變化。半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療衛(wèi)生機構，共同組建專家隊伍、醫(yī)院管理隊伍，同步革新原有的管理體制，提高學科建設、專業(yè)研究水準，民眾可在二級醫(yī)院收費標準下享受三甲醫(yī)院提供的高質量醫(yī)療服務。各個醫(yī)療衛(wèi)生機構對于費用的發(fā)生采取單獨核算的模式。由此可見，半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體對于醫(yī)療衛(wèi)生機構會計核算的影響相對較大，但是因財政輸送渠道、獨立法人地位等并沒有發(fā)生變化，所以醫(yī)療衛(wèi)生機構原有的會計核算體系、核算工作模式仍舊可繼續(xù)沿用。

3.緊密型醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療衛(wèi)生機構會計核算和財務管理的影響。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體主要代表政府履行監(jiān)管責任、臨床醫(yī)療責任以及公立醫(yī)院國有資產的營運責任，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中的醫(yī)療衛(wèi)生機構人力、物力、財力資源高度整合，采取統(tǒng)一規(guī)劃的方式協(xié)同運作，各醫(yī)療結構均施行統(tǒng)一的業(yè)務管理、人員管理、財務與管理等。在原則上，預算包干資金的超支部分需要由牽頭醫(yī)院承擔，結余資金需要經過考核、分析后進行協(xié)調、支配。

緊密型醫(yī)療聯(lián)合體有統(tǒng)一的公益類事業(yè)單位法人，治理體系由理事會、監(jiān)事會、管理層構成，理事會主要負責處理緊密型醫(yī)療聯(lián)合體相關重大決策，各個成員單位取消原有的法人資格，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體為獨立核算的會計主體，在財務管理、人力資源管理方面均有自主權。由此可見，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體徹底改變了各醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務核算模式。

二、不同醫(yī)療聯(lián)合體形式對醫(yī)療衛(wèi)生機構會計核算和財務管理的影響范疇

松散型醫(yī)療聯(lián)合體、緊密型醫(yī)療聯(lián)合體、半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，均需要利用三級公立醫(yī)院各類優(yōu)勢資源集中帶來的效益，綜合利用技術發(fā)展、人才發(fā)展等手段，起到技術集中或技術輻射的引導作用，在醫(yī)療聯(lián)合體中，牽頭醫(yī)院和成員醫(yī)院資源表現(xiàn)出橫向或者縱向下沉、輻射的發(fā)展狀態(tài)，且會對會計核算工作直接產生影響。

1.醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療衛(wèi)生機構會計主體產生的影響。如上文所述，松散型、半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體本身并不是一個具備獨立法人資格的整體，同時也不是一個法律意義上的會計主體，不同層次、不同類型的醫(yī)療機構，以業(yè)務、技術活動、合同為紐帶，以管理平臺為載體，進行有機合作，人力、物力、財力經過牽頭醫(yī)院的統(tǒng)籌協(xié)調，成員醫(yī)療衛(wèi)生機構、牽頭醫(yī)院等均為會計主體。而緊密型醫(yī)療聯(lián)合體則本身就具有法人地位，對醫(yī)療聯(lián)合體中的各個醫(yī)療衛(wèi)生機構的人、物、財進行統(tǒng)一管理，財務管理部門負責各個成員醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政預算管理、財務核算等，成員醫(yī)療衛(wèi)生機構并不具備獨立法人地位，所以緊密型醫(yī)療聯(lián)合體是為會計主體。

2.醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療衛(wèi)生機構核算框架產生的影響。松散型醫(yī)療聯(lián)合體、半緊密性醫(yī)療聯(lián)合體仍舊保持原有的會計核算框架，這里不多做贅述。但緊密型醫(yī)療聯(lián)合體徹底改變了醫(yī)療衛(wèi)生機構的組織架構以及原有管理體系，會計核算架構自然而然受到了影響。以一般縣域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體為例，縣域醫(yī)療聯(lián)合體共同設置財務管理中心，各個成員醫(yī)療衛(wèi)生機構和牽頭單位之間簽訂協(xié)議，采取統(tǒng)一核算、統(tǒng)一領導的方式進行財務管理。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體類似于社會企業(yè)的集團財務部門，成員醫(yī)療衛(wèi)生機構原有的財務部門可看作二級財務管理部門，二級財務管理部門直接受集團財務部門管轄、領導。集團財務管理部門在總會計師的指導下，對醫(yī)療衛(wèi)生機構原有的核算制度進行調整，同時編制出符合緊密型醫(yī)療聯(lián)合體運作現(xiàn)狀的財務預算，合理管理收支。二級財務管理部門主要落實基礎性財務工作，集團財務管理部門則進行統(tǒng)一指導，同時構建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內部的分配制度以及成本核算制度，定期檢查集團財務收支情況、財產保管情況等。二級財務管理部門在日常工作中需要合理收集相關會計憑證，同時完善會計資料、會計報表，做好基本的檔案管理工作。

3.醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療衛(wèi)生機構資產確認產生的影響。國內許多醫(yī)療聯(lián)合體，由牽頭醫(yī)院為首，成立消毒供應中心、后勤服務中心、檢驗中心，各成員醫(yī)療衛(wèi)生機構享受相關技術服務，在建設的過程中，務必要明確醫(yī)療聯(lián)合體成員資產存量，避免出現(xiàn)盲目購置等問題，同時明確各醫(yī)療衛(wèi)生機構的資產類型，做到產權記錄明晰，管理程序明確。在醫(yī)療聯(lián)合體中，往往高價值的大型醫(yī)療設備共享會引出多種利益相關問題，設備共享效果受到醫(yī)療聯(lián)合體管理體制所制約，在管理過程中不僅僅要平衡利益訴求，同時也要滿足使用效率、使用效益方面的需求。就當前國內醫(yī)療聯(lián)合體在資產確認方面產生的措施來看，主要影響體現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)療聯(lián)合體建設前，牽頭醫(yī)院就開始購入醫(yī)療設備或者改變已有醫(yī)療設備的產權、使用方式，供給成員醫(yī)療衛(wèi)生機構共享，資產確認、資產折舊則不發(fā)生變化；二是醫(yī)療聯(lián)合體統(tǒng)一采購醫(yī)療設備等資產，所有醫(yī)療設備均在公共平臺使用或者醫(yī)療聯(lián)合體下屬服務單位使用，資產的確認、管理在醫(yī)療聯(lián)合體財務總部進行核算并計提；三是牽頭醫(yī)院對對口幫扶的醫(yī)院捐贈醫(yī)療設備或者其他資產，采取捐贈資產核算的模式；四是醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)揮集團的統(tǒng)一管理優(yōu)勢，所有資產確認由牽頭醫(yī)院按照統(tǒng)一目錄實現(xiàn)集中管理、集中采購；五是醫(yī)療聯(lián)合體中醫(yī)療設備發(fā)生調撥或者轉移時，需要在明確醫(yī)療設備產權的基礎上，辦理相應的資產轉移手續(xù)，根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體的形式確定財務賬、資產賬，若是成員醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的醫(yī)療設備資產轉移，需要雙方同時做好賬務處理工作。

三、結束語

綜上所述，醫(yī)療聯(lián)合體的組建對于我國各地基層公立醫(yī)院發(fā)展有著深刻影響，而醫(yī)療聯(lián)合體的運作必然會導致醫(yī)療衛(wèi)生機構的會計核算工作受到一定影響，影響和醫(yī)療聯(lián)合體的類型息息相關。當前，各地若想要組建醫(yī)療聯(lián)合體，建議充分考慮到當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展實際情況，有針對性的建設松散型、半緊密型、緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，并積極借鑒典型案例，以確保會計核算、財務管理工作的正常運作。