肛瘺微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展

周春根 倪敏 朱勇 張睿 黃小波 張琪 王領(lǐng) 劉艷妮 江濱

肛瘺是指連通會(huì)陰皮膚與肛管的病理性管道，以慢性流膿和周期性疼痛為特征[1]，發(fā)病率為2/1 0000[2]。手術(shù)是最有效的治療方法，手術(shù)目的是在最大限度保護(hù)肛門功能的前提下治愈肛瘺。傳統(tǒng)手術(shù)方式需切開(kāi)正常組織，引流創(chuàng)面大、疼痛劇烈、愈合慢，不同程度損傷肛門括約肌。隨著新技術(shù)、新材料的發(fā)明和應(yīng)用，肛瘺手術(shù)逐漸趨向微創(chuàng)化[3-4]?，F(xiàn)將肛瘺的微創(chuàng)治療綜述如下。

一、現(xiàn)代掛線術(shù)式——松弛掛線術(shù)(loose-seton technique，LST)

LST又稱括約肌保留掛線術(shù)，是一種無(wú)需緊線的虛掛線，以引流為目的，不切割病人括約肌，保護(hù)了肛門功能，減少失禁風(fēng)險(xiǎn)[5]。在該術(shù)式的基礎(chǔ)上又發(fā)展出了包括拖線療法、隧道式對(duì)口拖線引流法、置管引流術(shù)等多種術(shù)式，均有不錯(cuò)療效。Kelly等[6]的一項(xiàng)多中心回顧性研究中，納入了200例接受LST治療的肛瘺病人，發(fā)現(xiàn)所有病人的瘺管均成功閉合，復(fù)發(fā)率為6%，僅有1%的病人不能耐受該方法，是一種可耐受的、務(wù)實(shí)的、低成本的方法。但不同文獻(xiàn)中該術(shù)式的復(fù)發(fā)率波動(dòng)較大，為6%～39%[6-7]。因此，盡管LST有上述優(yōu)點(diǎn)，但其復(fù)發(fā)率會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，易并發(fā)肛周膿腫[8]。臨床上應(yīng)充分遵循病人意愿，綜合考慮是否采用該術(shù)式。

二、經(jīng)括約肌間入路術(shù)

1.括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT)：LIFT的具體方法是搔刮、清除瘺管內(nèi)感染和上皮化的組織，沿括約肌間溝切開(kāi)，在靠近內(nèi)括約肌處切斷、結(jié)扎瘺管，擴(kuò)大外口，縫合切口。Malakorn等[9]回顧性分析251例行LIFT術(shù)病人發(fā)現(xiàn)，中位隨訪71個(gè)月的治愈率為87.65%，其中低位經(jīng)括約肌瘺、括約肌間瘺、高位經(jīng)括約肌瘺、半馬蹄形瘺和馬蹄形瘺的愈合率分別為92.1%，85.2%，60.0%，89.0%和40.0%。提示LIFT適用于經(jīng)括約肌瘺，不適用于復(fù)雜性肛瘺。Stellingwerf等[10]系統(tǒng)回顧了LIFT和黏膜瓣推移術(shù)(mucosa advancement flap，MAF)治療復(fù)雜性肛瘺的療效，發(fā)現(xiàn)兩者總體成功率和復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，但LIFT術(shù)后的失禁率更低。因此，LIFT有肛門功能保護(hù)好、術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)面愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用范圍窄，不適用于復(fù)雜的瘺管[1]。

2.經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)(transanal opening of intersphincteric space，TROPIS)：2017年Garg[11]正式報(bào)道了該方法，該術(shù)式通過(guò)經(jīng)肛入路從內(nèi)口切開(kāi)括約肌間間隙以引流達(dá)到清除感染的目的，保持括約肌間開(kāi)放以二期愈合達(dá)到閉合瘺管的目的，同時(shí)不切斷或損壞外括約肌以降低大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)。Garg[11]的研究中，納入了61例復(fù)雜性肛瘺，隨訪6～21個(gè)月的結(jié)果表明，瘺管完全愈合率84.6%，未愈合率15.4%，失禁評(píng)分無(wú)顯著變化。該術(shù)式是一種簡(jiǎn)單有效的保留括約肌手術(shù)，操作簡(jiǎn)單、疼痛輕、恢復(fù)快、肛門功能保護(hù)好，可用于治療包括肛提肌上和馬蹄形肛瘺在內(nèi)的高位復(fù)雜性肛瘺[11]。目前尚無(wú)大樣本的研究結(jié)果，尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。

三、生物材料輔助術(shù)式

1.纖維蛋白膠封堵術(shù)(fibrin glue sealant，F(xiàn)GS)和肛瘺栓(anal-fistula plug，surgisis，AFP)填塞術(shù)：FGS是在搔刮瘺管和內(nèi)口后，將纖維蛋白膠注入瘺管，達(dá)到閉合目的的一種方法，操作簡(jiǎn)單、無(wú)痛、無(wú)不良反應(yīng)、不損傷括約肌[12]。但FGS的治愈率波動(dòng)較大，為14%～63%，主要原因是感染灶殘留和引流不暢[1]。AFP是一種用無(wú)排斥反應(yīng)、無(wú)細(xì)胞毒性的生物材料封堵瘺管和內(nèi)口的無(wú)肛門功能損害的肛瘺治療方法[13]。同F(xiàn)GS一樣，不同研究的成功率相差很大。早期研究顯示，AFP治療低位肛瘺的成功率達(dá)70%～100%，近年來(lái)的研究顯示，治療復(fù)雜性肛瘺的成功率不足50%[1]。盡管其成功率不穩(wěn)定，但與其他術(shù)式相比，它仍有優(yōu)點(diǎn)。Xu等[14]比較AFP與MAF，結(jié)果顯示，二者的治愈率、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，但AFP術(shù)后失禁率低于MAF，且生活質(zhì)量高、疼痛時(shí)間短、愈合快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低。因此，盡管目前FGS和AFP的療效仍不穩(wěn)定，但因其肛門功能保護(hù)好、并發(fā)癥少，故它們?nèi)允歉丿浿委煹倪x擇之一[1]。

2.生物補(bǔ)片填塞術(shù)：該術(shù)式所采用的是一種抗感染、無(wú)排斥、有良好的組織相容性的生物材料，但價(jià)格昂貴，不宜廣泛推廣[15]。目前，使用較多的是脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix，ADM)。Han等[16]首次報(bào)道了ADM治療肛瘺，中位隨訪19.5個(gè)月，總體成功率為54.4%，失禁率為1.75%。Narang等[17]認(rèn)為ADM治療高位肛瘺療效顯著，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，肛門功能保護(hù)好，并發(fā)癥少。Elsa[18]認(rèn)為，ADM治療復(fù)雜肛瘺的臨床療效是有限的。因此，目前對(duì)于該方法的認(rèn)識(shí)仍存在分歧。

3.Bio-LIFT和LIFT-Plug手術(shù)：Ellis[19]將抗感染、無(wú)排斥性的生物假體材料置入括約肌間隙(Bio-LIFT)來(lái)改進(jìn)LIFT術(shù)的不足。Lau等[20]回顧性分析了11例行Bio-LIFT手術(shù)的肛瘺病人，發(fā)現(xiàn)最終愈合率為81.9%，且無(wú)肛門失禁。但該方法成本高、瘺管開(kāi)放愈合慢。Han等[21]在LIFT和Bio-LIFT微創(chuàng)、切除感染源的基礎(chǔ)上，將生物材料和LIFT相結(jié)合形成LIFT-Plug手術(shù)方法，從而避免LIFT和Bio-LIFT瘺管開(kāi)放愈合慢的缺點(diǎn)。Zhao等[22]回顧性分析行LIFT-Plug的78例經(jīng)括約肌肛瘺病人的臨床資料，中位隨訪30個(gè)月發(fā)現(xiàn)，96.2%的病人臨床愈合，平均完全愈合時(shí)間為16天，僅2例病人被確定為罕見(jiàn)的氣體失禁(Wexner評(píng)分1)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。他們認(rèn)為，用于經(jīng)括約肌瘺的LIFT-Plug術(shù)操作簡(jiǎn)單、愈合率高、愈合快且肛門功能保護(hù)好，是治療經(jīng)括約肌瘺的理想方法。

4.脂肪干細(xì)胞(adipose-derived stem cells，ADSCs)移植：一種在肛瘺區(qū)域注射ADSC來(lái)修復(fù)肛瘺的微創(chuàng)術(shù)式。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，ADSC的聯(lián)合緩解率高、復(fù)發(fā)率低、不良事件發(fā)生率低[23]。該方法創(chuàng)傷小、無(wú)括約肌損傷、疼痛輕、修復(fù)快、復(fù)發(fā)少、住院時(shí)間短，是難治性肛瘺的重要選擇之一，但目前缺乏臨床規(guī)范、費(fèi)用較高、作用機(jī)制不完全明確。

四、新技術(shù)輔助術(shù)式

1.視頻輔助治療肛瘺(Video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)：這是一種通過(guò)瘺管鏡來(lái)探查、處理肛瘺的微創(chuàng)手術(shù)方式。Garg等[24]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，VAAFT治療肛瘺的成功率為76.01%(95% CI68.1～83.9)，而關(guān)于失禁的報(bào)道則很少。Zheng等[25]發(fā)現(xiàn)，VAAFT相比于傳統(tǒng)掛線術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及肛門失禁率低的優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)選術(shù)式。盡管該術(shù)式有上述優(yōu)點(diǎn)，但其適用范圍、具體操作等仍需進(jìn)一步研究[13]。

2.激光瘺管消融術(shù)(fistula-tract laser closure，F(xiàn)iLaCTM)：該術(shù)式的原理為利用激光破壞瘺管內(nèi)壞死組織后通過(guò)收縮效應(yīng)閉合瘺管。2017年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，F(xiàn)iLacTM的早期治愈率為64%～82%，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為6～35分鐘，且并發(fā)癥少，僅少數(shù)病人術(shù)后有暫時(shí)性疼痛和出血[26]。Lauretta等[27]回顧性分析30例接受FiLacTM治療的肛瘺病人，發(fā)現(xiàn)總體愈合率為40%，其中長(zhǎng)度<30 mm的瘺管初始愈合率58.3%，而長(zhǎng)度>30 mm的瘺管僅為16.6%；他們認(rèn)為，瘺管長(zhǎng)度是該術(shù)式成功率的唯一重要的預(yù)后因素。FiLacTM創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、括約肌保護(hù)好、并發(fā)癥少，但適用范圍受限、設(shè)備昂貴、臨床數(shù)據(jù)較少，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估其療效與安全[13]。

3.光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)：這是一種由光敏劑5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)誘導(dǎo)的生物材料光氧化的治療方法，目前被廣泛用于面部皮膚及部分腫瘤疾病[28]。Arroyo等[29]首次報(bào)道了該方法治療復(fù)雜性肛瘺，10例病人行PDT，平均隨訪14.9個(gè)月，80%愈合，20%術(shù)后仍有化膿，無(wú)并發(fā)癥。該研究表明，PDT安全、簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、成功率高、并發(fā)癥少，但設(shè)備昂貴、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。目前，該方法還處在臨床試驗(yàn)階段，需繼續(xù)研究。

五、其他術(shù)式

1.MAF：MAF是一種切除瘺管、內(nèi)口后用直腸黏膜瓣或肛周皮瓣閉合內(nèi)口，從而治愈瘺管的術(shù)式，包括直腸黏膜瓣推移術(shù)(endorectal advancement flap，ERAF)和肛周皮瓣推移術(shù)(perianaladvancementflap，PAF)[6]。Balciscueta等[30]系統(tǒng)回顧了1655例采用MAF的復(fù)雜性肛瘺病人的臨床資料發(fā)現(xiàn)，合并復(fù)發(fā)率為21%，肛門失禁率為13.3%。Bondi等[31]比較了膠原蛋白塞和MAF的療效發(fā)現(xiàn)，后者的復(fù)發(fā)率顯著低于前者(66% vs 38%，P=0.006)，兩者在術(shù)后肛門疼痛、肛門功能、生活質(zhì)量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MAF雖有一定療效并保護(hù)了括約肌，但有術(shù)后復(fù)發(fā)及肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，且操作相對(duì)復(fù)雜[1]。

2.瘺管搔刮術(shù)(proximity superficial cauterization，emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts，PERFACT)：該術(shù)式的一般步驟是燒灼內(nèi)口表面及周圍黏膜，有序完整地切除瘺道組織，達(dá)到治愈的目的[13]。Garg等[32]的一項(xiàng)前瞻性研究中，51例復(fù)雜性肛瘺病人中位隨訪9個(gè)月的完全愈合率為79.5%，復(fù)發(fā)率為20.5%。次年，他們的另一項(xiàng)納入17例肛提肌上瘺病人的前瞻性研究中，治愈率為73.3%，復(fù)發(fā)率為26.7%[33]。兩項(xiàng)研究都反映出該術(shù)式有疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，他們認(rèn)為該方法失敗的原因是術(shù)后傷口清潔不到位。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、成功率較高、切口小、恢復(fù)快、成本效益好、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短，但不適用于較高位的肛瘺，術(shù)后2周內(nèi)傷口護(hù)理要求較高，而目前尚未在臨床上廣泛應(yīng)用[13]。

六、總結(jié)

肛瘺的外科治療理念經(jīng)歷了從毀損性切除到修復(fù)再到重建、再生的過(guò)程，隨著人們逐漸重視肛門功能的保護(hù)，肛瘺治療的目標(biāo)一定是療效與功能保護(hù)相兼顧。因此以干細(xì)胞移植為代表的的微創(chuàng)療法是肛瘺治療的發(fā)展趨勢(shì)，但每種術(shù)式或多或少存在著不足，所以臨床上應(yīng)當(dāng)結(jié)合病情實(shí)際，綜合考慮，選擇最合適的治療方法，使肛瘺的根治性與肛門功能的保護(hù)性達(dá)到最好的效果。