術(shù)后惡心嘔吐研究進(jìn)展

楊宜科

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

1 PONV的誘發(fā)因素及機(jī)制

目前研究認(rèn)為術(shù)后惡心，嘔吐的原因多樣而繁復(fù)。主要有兩個(gè)重要的方面，一是發(fā)生惡心嘔吐的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，另外一個(gè)是與惡心嘔吐相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)及其受體[2]。嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背側(cè)部，催吐的化學(xué)感受器分布在第四腦室上方的極后區(qū)，極后區(qū)中含有大量的多巴胺受體，比方說：5-HT受體，組胺受體[3]，阿片受體以及M膽堿能受體等，這些受體把沖動(dòng)傳到嘔吐中樞而起到重要作用。神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、膈神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)。阻滯這些受體及神經(jīng)傳導(dǎo)通路是藥物與非藥物在預(yù)防及治療PNOV的重要作用機(jī)制。

2 PONV易感因素

2.1 患者因素

與成年人相比，患兒的發(fā)生率更高，特別是學(xué)齡兒童的發(fā)生率最高，發(fā)生率在34%～50%之間[4]。在成年人群體中，女性出現(xiàn)PONV概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性。有暈動(dòng)癥史，年齡在50歲以下[5]的患者出現(xiàn)PONV的幾率更大。

術(shù)前不良情緒或者是服用阿片類藥物等因素也會(huì)導(dǎo)致PONV發(fā)生率的增大[6]。肥胖、飽胃是否為發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因素，目前尚無(wú)定論。

2.2 手術(shù)因素

腹腔鏡手術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)、膽囊切除術(shù)以及耳鼻喉手術(shù)等發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的概率要比其他類型的手術(shù)高。而且術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率與手術(shù)和麻醉時(shí)間的存在正相關(guān)的關(guān)系，手術(shù)時(shí)間每增加30 min，發(fā)生PONV風(fēng)險(xiǎn)增加60%，這可能與具有催吐影響的麻醉藥物在體內(nèi)蓄積有關(guān)[7]。

2.3 麻醉因素

與麻醉藥物的相關(guān)因素主要有術(shù)中使用吸入性麻醉藥，吸入麻醉氣體超過2 h會(huì)增加PONV的風(fēng)險(xiǎn)[8]。術(shù)中、術(shù)后使用阿片類藥物[9]。

3 PONV的臨床表現(xiàn)

惡心以及嘔吐是人體為了減輕消化道承受損害的一種正常的生理反應(yīng)，惡心指的是一種想吐或者是即將嘔吐的一種模糊的狀態(tài)感覺，嘔吐指的是把機(jī)體胃腸道里面的物質(zhì)經(jīng)由口腔強(qiáng)力排放到體外的一個(gè)過程，一般來說，清醒的個(gè)體會(huì)在嘔吐之前產(chǎn)生明顯的惡心感覺[10]。根據(jù)手術(shù)結(jié)束后的惡心和嘔吐的發(fā)展程度，可以將其分為兩個(gè)階段，一個(gè)是嘔吐前期，一個(gè)是嘔吐期，不同的階段臨床表現(xiàn)存在一定的差異。

3.1 嘔吐前期的臨床表現(xiàn)

惡心是最主要的感覺之一，同時(shí)還會(huì)伴有交感神經(jīng)的興奮以及血管的舒縮異常，發(fā)病后，患者會(huì)異常虛弱，有暈厥的風(fēng)險(xiǎn)，有些患者的會(huì)面如白紙、瞳孔發(fā)散、身體冒出冷汗、心跳速度過快等一系列感覺[11]。在開始嘔吐之前，胃迷走傳出神經(jīng)會(huì)激活胃壁里面的節(jié)后神經(jīng)元，分泌出大量的血管活性腸肽以及氧化氮，致使近端的胃非常松弛，沿著小腸不斷地向胃部發(fā)生逆行性的強(qiáng)收縮，把腸道里面的容物壓至胃內(nèi)，為后續(xù)的嘔吐做足準(zhǔn)備[12]。

3.2 嘔吐期的臨床表現(xiàn)

在這個(gè)時(shí)期，機(jī)體的腹肌與膈肌同時(shí)發(fā)生收縮，患者往往會(huì)表現(xiàn)出干嘔，沒有胃內(nèi)容物排出體外。但是如果在膈肌和腹肌同時(shí)收縮，同時(shí)食管四周的膈肌處于松弛狀態(tài)時(shí)，就很容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物沿著食管排到患者體外[13]。

4 PONV的防治措施

4.1 傳統(tǒng)止吐藥物

4.1.1 抗膽堿藥

此種藥物的作用原理是對(duì)毒蕈堿樣膽堿能受體進(jìn)行抑制，同時(shí)還可以抑制乙酰膽堿的能受體，減少乙酰膽堿的分泌。此種藥物能夠阻礙前庭的沖動(dòng)傳入，該藥物主要應(yīng)用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、腫瘤、病毒性內(nèi)耳炎以及梅尼埃病和腫瘤引起的惡心嘔吐。臨床上預(yù)防PONV主要是采用東莨菪堿貼劑，副作用是口干和視力模糊[14]。

4.1.2 抗組胺藥

組胺受體主要可以分成3大類，一類是H1受體，一個(gè)是H2受體，另一個(gè)是H3受體。其中，H1受體和炎性反應(yīng)和過敏存在密切的聯(lián)系，H2受體和胃酸大小有關(guān)，H3受體和組胺的分泌相關(guān)。苯海拉明的推薦劑量是1 mg/kg靜注。

4.1.3 丁酰笨類

小劑量氟哌利多（0.625 mg～1.25 mg）能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4 mg效果相似。氟哌利多能夠延長(zhǎng)QT的間期，影響到尖端的扭轉(zhuǎn)性室速，因此美國(guó)的FDA曾給予其黑框警告，但是也有部分資料表明惡心和嘔吐與麻醉的時(shí)間以及麻醉藥物的劑量息息相關(guān)。此種藥物主要應(yīng)用于治療精神疾病，且長(zhǎng)期使用，每次的用量較小，使用的安全性有保障，而且對(duì)于成人來說，使用小劑量的氟哌利多與昂丹司瓊的使用影響無(wú)異[15]。值得注意的是在預(yù)防治療PONV的過程中，嚴(yán)禁大劑量使用此種藥品，也不可以把此種藥品與其他能夠延長(zhǎng)QT間期的藥物聯(lián)合使用。

4.1.4 皮質(zhì)激素類藥

地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍的抗嘔吐機(jī)制仍不清楚，可能與抗炎作用及直接作用于中樞神經(jīng)的孤束核。

4.1.5 苯甲酰胺類藥物

此種藥物對(duì)中樞以及外周多巴胺受體發(fā)揮著拮抗的作用，同時(shí)它也具有抗血清素的功能，能夠在最短的時(shí)間將胃排空，避免胃松弛的情況發(fā)生，抑制嘔吐中樞的化學(xué)觸發(fā)帶，此種藥物主要用于胃動(dòng)力藥以及治療由于腫瘤化療引起的嘔吐，是一種輔助治療的藥物[16]。

通常情況下此藥物的劑量為10 mg，研究表明，單獨(dú)使用此藥物沒有預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的作用。研究結(jié)果顯示，使用25或50 mg甲氧氯普胺聯(lián)合8 mg地塞米松共同使用預(yù)防PONV的應(yīng)用效果比單獨(dú)使用8 mg地塞米松的效果好，但值得注意的是大劑量使用甲氧氯普胺會(huì)增大錐體外系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.1.6 NK-1受體拮抗藥

阿瑞匹坦對(duì)NK-1受體具有選擇性和高親和性，對(duì)NK-2和NK-3受體親和性很低。對(duì)多巴胺受體和5-HT受體親和性也很低。通過與NK-1受體結(jié)合來阻滯P物質(zhì)的作用而發(fā)揮止吐作用。術(shù)前1～3 h口服40 mg阿瑞匹坦能有效預(yù)防術(shù)后48 h內(nèi)PONV的發(fā)生。

4.1.7 5-HT3受體拮抗藥

有將近90%5-HT受體分布在消化道內(nèi)（包括腸黏膜下方以及腸嗜鉻細(xì)胞），在中樞化學(xué)感受器的觸發(fā)帶近分布1%～2%的5-HT受體[17]?；熀托g(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃腸道黏膜下的5-HT3受到激活有著密切的聯(lián)系?？梢允鞘褂么怂幬镱A(yù)防PONV，尤其是高?；颊吒訌?qiáng)預(yù)防，不建議使用多次治療劑量，若無(wú)明顯療效需換另一種藥物預(yù)防，以此來保證治療的效果。

4.2 聯(lián)合用藥

不同類型抗PONV藥聯(lián)合應(yīng)用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。此外由于采用最低有效劑量每種藥物的副作用發(fā)生率也減少。5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用時(shí)效果最好。

4.3 丙泊酚

小劑量丙泊酚（20 mg）有止吐作用，但作用時(shí)間短暫。研究表明，手術(shù)結(jié)束前30 min給予咪達(dá)唑侖2 mg能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4 mg等效。

4.4 非藥物防治

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)穴位刺激，尤其對(duì)內(nèi)關(guān)穴（P6穴位）的刺激，在防治PONV物理干預(yù)手段已受到廣泛關(guān)注。臨床研究表面，單純針刺內(nèi)關(guān)穴有效降低PONV的發(fā)生率[18]。黃毅[19]等研究表明，靜脈注射昂旦司瓊聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)預(yù)防PONV的療效，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24小時(shí)惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。內(nèi)關(guān)穴位注射地塞米松，同時(shí)發(fā)揮藥物效果與穴位達(dá)到預(yù)防PONV的作用，王瑞麗[20]等進(jìn)行臨床觀察內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松，A組插管前不用藥，B組插管前靜脈注射阿扎斯瓊10 mg，C組插管前內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松2.5 mg，結(jié)果與A組比較，B、C組PONV發(fā)生率明顯降低，B組與C組比較兩組發(fā)生PONV無(wú)明顯差異，但C組住院費(fèi)用明顯降低且無(wú)不良反應(yīng)。

5 小 結(jié)

綜上所述，術(shù)后惡心嘔吐是患者手術(shù)后最常見的一種臨床表現(xiàn)，會(huì)受到手術(shù)的類型、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、麻醉藥物的種類和使用方法以及術(shù)前焦慮等諸多因素的影響。大部分手術(shù)患者在手術(shù)結(jié)束后的24小時(shí)內(nèi)容易出現(xiàn)PONV，嘔吐之前會(huì)產(chǎn)生明顯的惡心。簡(jiǎn)單的說，POVN的發(fā)生有患者的自身的原因，也有手術(shù)的因素、麻醉的因素共同的作用結(jié)果。在防治PONV上也要結(jié)合以上的因素聯(lián)合應(yīng)用藥物，優(yōu)化麻醉技術(shù)及使用非藥物治療手段中醫(yī)穴位刺激等防治措施加以干預(yù)，減輕患者的痛苦，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。