淺談公益性公立醫(yī)院財政支出績效評價體系設(shè)計

●陳 嵐

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)水平的增長，我國的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施以及醫(yī)療技術(shù)也得到很大的完善。公益性公立醫(yī)院是國家相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，切實落實新醫(yī)改對于政府辦醫(yī)，保持其公益性的要求，加大政府財政投入，加強(qiáng)政府監(jiān)管力度。通過對財政支出進(jìn)行績效評價，是衡量與體現(xiàn)公益性財政撥款實際使用價值的主要依據(jù)，因此，必須要對其績效評價體系進(jìn)行科學(xué)的構(gòu)建和完善。

一、公益性公立醫(yī)院的特征

多數(shù)人聽到公益性公立醫(yī)院都會自動附上一些明顯的特征標(biāo)簽，例如：非營利性、多層次性、醫(yī)療服務(wù)性等，其中非營利性是人們公認(rèn)的特征之一。在國家相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理之前，公立醫(yī)院都是歸屬于政府管理部門實行有效管理的，公立醫(yī)院也一直是帶有政府標(biāo)簽的政府基層醫(yī)療部門。到目前為止，公立醫(yī)院依然是醫(yī)療服務(wù)市場當(dāng)中的主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量。公立醫(yī)院主要接受的是同級財政補(bǔ)助，享有相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策，也能得到國家關(guān)于經(jīng)濟(jì)宏觀調(diào)控政策的支持與扶助。大多數(shù)公立醫(yī)院的規(guī)模都較大，醫(yī)療器械、醫(yī)療設(shè)施都比較完備，并且擁有大量的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，也配備了很多優(yōu)秀的管理人才①。但目前隨著人們經(jīng)濟(jì)意識的逐漸提升，大量的個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)院涌入市場，并且是帶有一定專業(yè)優(yōu)勢的營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這對于公立醫(yī)院來講在績效方面會帶來一部分影響，但絕大多數(shù)營利性醫(yī)院的收費較為高昂，不適用于大部分的民眾。

二、公益性公立醫(yī)院財政支出績效評價的重要意義

公立醫(yī)院的公益性主要是指為一定區(qū)域內(nèi)的群眾提供不帶有經(jīng)濟(jì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使其能夠獲得公立醫(yī)院提供醫(yī)療的機(jī)會和受益。從資金支持方面來說，公共籌資也就是政府財政以及社會保險基金等是公立醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)淖钪饕獊碓础Ｑa(bǔ)助額度的測算，主要參考數(shù)據(jù)是公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)設(shè)置、編制人數(shù)或醫(yī)療床位等，醫(yī)療服務(wù)量以及績效參考比重較小。在現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展水平角度來講，政府財政補(bǔ)助等形式的公共籌資占比已經(jīng)逐漸下降，很多公立醫(yī)院所獲得財政撥款不足醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的百分之八，這也導(dǎo)致很多公立醫(yī)院受到政府監(jiān)管的力度逐漸下降，具體表現(xiàn)在設(shè)施水平、服務(wù)質(zhì)量以及收費行為上。面臨當(dāng)前醫(yī)療市場激烈競爭的影響，很多公益性公立醫(yī)院的競爭行為由于受到較嚴(yán)格的政府監(jiān)管而逐漸減弱。很多公立醫(yī)院開始轉(zhuǎn)向高成本的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施發(fā)展方向，會對醫(yī)療服務(wù)價格和水平帶來影響，因此，針對公立醫(yī)院這種情況，新醫(yī)改明確提出：加大政府投入，提高成本支出，并建立嚴(yán)格、合理的公立醫(yī)院監(jiān)督管理機(jī)制，并鼓勵行業(yè)協(xié)會以及個人對政府醫(yī)療衛(wèi)生管理部門、公立醫(yī)院、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等相關(guān)機(jī)構(gòu)部門的獨立評價和嚴(yán)格監(jiān)督，必須要堅持政府主導(dǎo)和公益性方向②。

公立醫(yī)院的預(yù)算績效評價主要是指政府財政部門根據(jù)財政效率原則通過對醫(yī)院績效指標(biāo)依據(jù)相關(guān)程序和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對公益性公立醫(yī)院的績效進(jìn)行客觀的評價和考核，實現(xiàn)政府財政撥款價值的明確。目前很多公立醫(yī)院的公益性逐漸淡化，很多醫(yī)院更加注重經(jīng)濟(jì)效益，這也是現(xiàn)在人們評價醫(yī)院看病難的原因之一。但從醫(yī)院的角度講，很多醫(yī)療研究項目由于缺少足夠的專項資金支持和科學(xué)的資金管理制度和績效評價體系而導(dǎo)致多項專項資金的用途不明，也很難找到資金流向和使用軌跡，極為容易出現(xiàn)專項資金的挪用和亂用現(xiàn)象。這對于公立醫(yī)院的公益性資金有效利用和績效評價有著極大的影響③。因此，公益性公立醫(yī)院構(gòu)建財政支出績效評價設(shè)計能夠有效的增強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本執(zhí)行控制，同時也能夠增強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的跟蹤，特別是針對專項資金的利用價值和流動取向能夠掌握明確的軌跡，降低違規(guī)挪用的可能性，促進(jìn)公益性公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，從根本上提高群眾醫(yī)療服務(wù)公益受惠力度。

三、公益性公立醫(yī)院財政支出績效評價框架設(shè)計

公益性公立醫(yī)院的財政支出績效評價主要是依據(jù)政府衛(wèi)生管理部門和公立醫(yī)院本身設(shè)定的績效目標(biāo)，運(yùn)用科學(xué)的評價指標(biāo)、評價方法以及計算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院財政資金投入與產(chǎn)出效果的對比、分析以及客觀的衡量，進(jìn)而實現(xiàn)對醫(yī)院財政投入的效率性、價值性以及效益的實施結(jié)果的精確評價，并以此為根據(jù)進(jìn)行下一階段政府財政支出針對公立醫(yī)院成本投入的預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)計與核算。通常評價對象是公立醫(yī)院的所有有關(guān)財政資金支出的項目和活動，通常包括政府財政補(bǔ)助資金與醫(yī)院的自籌資金等方面的綜合性評價④。公益性公共醫(yī)院的績效評價指標(biāo)框架設(shè)計必須要堅持與社會效益、經(jīng)濟(jì)效益保持統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且具有較高的可執(zhí)行性、系統(tǒng)性以及一定的定量分析等基本原則。將政府、社會、醫(yī)療服務(wù)對象作為主要監(jiān)督管理和考核的績效評價體系，其目的在于維護(hù)政府財政支出的有效性價值和人民群眾的根本利益，并明確凸顯出公立醫(yī)院的公益性質(zhì)以及非營利性特征。目前構(gòu)建的公立醫(yī)院績效評價體系框架主要包含了財政基本支出、醫(yī)療服務(wù)成本支出、專項項目支出等績效評價，整體性支出預(yù)算績效評價和以醫(yī)療技術(shù)、科研技術(shù)研究等資金支出內(nèi)容⑤。

（一）公立醫(yī)院績效評價框架的績效目標(biāo)設(shè)定、審批設(shè)計

公立醫(yī)院績效目標(biāo)的設(shè)定主要是醫(yī)院對未來一段時間內(nèi)所能達(dá)到的產(chǎn)出與效果的預(yù)測，是在預(yù)算財政支出時填報。內(nèi)容主要包含對醫(yī)院各項產(chǎn)出預(yù)期、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療活動的經(jīng)濟(jì)效益、社會效益以及環(huán)境效益等方面的預(yù)期效果等，細(xì)化后可以分為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療費用、就診人次、住院人次以及醫(yī)療專題研究項目等方面的支出預(yù)算，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)則是指醫(yī)療工作質(zhì)量例如病患救治率、搶救成功率、并發(fā)癥感染率、患者服務(wù)滿意度等方面。經(jīng)濟(jì)效益主要是運(yùn)營能力、經(jīng)濟(jì)收益能力、成本管理能力和醫(yī)院發(fā)展能力等幾個方面。另外績效目標(biāo)設(shè)定還要納入醫(yī)院人員經(jīng)費、藥品成本、衛(wèi)生材料成本、管理費用、固定資產(chǎn)的折舊費等⑥。在進(jìn)行績效目標(biāo)設(shè)定和申報審批的過程中，必須要將績效目標(biāo)放入到醫(yī)院的年度預(yù)算當(dāng)中，按照既定的流程進(jìn)行申請調(diào)整執(zhí)行，將所有績效目標(biāo)調(diào)整預(yù)算和總體績效目標(biāo)遞交政府財政部門審批，財政管理部門按照國家有關(guān)公共醫(yī)療政策、財政支出方向明細(xì)以及相關(guān)重點規(guī)定進(jìn)行公立醫(yī)院的績效目標(biāo)審核，在績效目標(biāo)確定后會隨同醫(yī)院年度預(yù)算或追加預(yù)算共同批復(fù)，并將其作為公益性公立醫(yī)院運(yùn)營和績效評價的原始憑證和數(shù)據(jù)分析依據(jù)。

（二）公立醫(yī)院績效評價框架的績效評價指標(biāo)設(shè)置

公益性公立醫(yī)院的績效評價指標(biāo)主要可以分為個性指標(biāo)和共性指標(biāo)。個性指標(biāo)所針對的是具有實際項目特點的績效指標(biāo)設(shè)定，例如一些醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療研究儀器的利用率等。共性指標(biāo)是針對適合醫(yī)院所有評價對象的指標(biāo)，例如一些預(yù)算執(zhí)行率、資金違規(guī)率以及資金支出率等。目前公立醫(yī)院的財政項目支出績效評價指標(biāo)體系包括了基本建設(shè)類項目如病床加位、病房面積擴(kuò)增、醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量、急診人數(shù)、住院人次、相關(guān)的醫(yī)療設(shè)施、配套設(shè)施的配備程度、施工質(zhì)量評定等等，同時要包括醫(yī)療設(shè)備、儀器的購置項目評價，可以細(xì)化到醫(yī)療設(shè)備的性能、使用率、病床占有率、設(shè)備是否完整、維護(hù)維修等費用⑦。此外還需要考慮公立醫(yī)院所做出的重點醫(yī)療專題、學(xué)科發(fā)展項目評價指標(biāo)、大型的醫(yī)療公共設(shè)施的修繕類項目的質(zhì)量評定、資產(chǎn)價值、產(chǎn)出價值等指標(biāo)。

（三）公立醫(yī)院績效評價框架的績效評價獎罰制度設(shè)計

醫(yī)院績效評價的結(jié)果是作為下一年度資金預(yù)算和資金安排的重要參考依據(jù)，要將醫(yī)院的績效預(yù)算執(zhí)行和成本控制目標(biāo)進(jìn)行掛鉤，也要將醫(yī)療業(yè)務(wù)工作任務(wù)的進(jìn)展和完成情況的考評結(jié)果作為醫(yī)院的決策層考核與考評獎罰的主要依據(jù)。要做到獎罰分明，對于績效突出和優(yōu)異的公立醫(yī)院或醫(yī)療科室部門要予以通報表揚(yáng)和獎勵，并將下一年度的同類預(yù)算資金在同等條件下優(yōu)先考慮⑧。而對于一些績效評價存在問題或不足的部門要積極地查明原因和及時地做出調(diào)整，對于一些沒有及時做出調(diào)整和完善的要酌情扣除項目資金并做出通報批評。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院一直是我國醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)療市場的主體機(jī)構(gòu)，是實現(xiàn)政府財政投入到醫(yī)療事業(yè)中的公益性價值的體現(xiàn)，因此，積極構(gòu)建和完善公益性公立醫(yī)院財政支出績效評價體系具有極高的社會意義和經(jīng)濟(jì)意義，其核心在于提升政府財政補(bǔ)助支出的績效。政府相關(guān)部門在加大對財政投入力度的同時也要注意對評價機(jī)制、公立醫(yī)院的運(yùn)行效率、服務(wù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的有效監(jiān)督和科學(xué)評價，以績效預(yù)算作為評價基礎(chǔ)，以相關(guān)監(jiān)督信息反饋為主要依據(jù)、以既定機(jī)制與分析結(jié)果為實際衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行績效評價框架設(shè)計。同時各公立醫(yī)院也要注意增強(qiáng)自身的預(yù)算管理水平，盡最大努力做到收入與支出的有效管理，確保能夠提高醫(yī)療服務(wù)效率。建立符合社會需求的績效體系，不僅要體現(xiàn)出財政支出的經(jīng)濟(jì)價值，還要實現(xiàn)對經(jīng)濟(jì)效益、社會效益的體現(xiàn)與提升，提高財政資金的最大利用率，凸顯公益性。

注釋：

①熊季霞,張志強(qiáng).基于公益性的公立醫(yī)院綜合績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建[J].廣西社會科學(xué),2014(06):171-175

②何曉娟,周國江.基于公益性的公立醫(yī)院綜合績效評價指標(biāo)體系研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2016(08):34

③何曉娟,周國江.基于公益性的公立醫(yī)院綜合績效評價指標(biāo)體系研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2016(8):26

④何莉.關(guān)于公立醫(yī)院績效評價的研究[J].中國國際財經(jīng)(中英文),2017(18):270-271

⑤袁紅梅.基于公益性視角下的公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)的建立[J].現(xiàn)代營銷(下旬刊),2017(09):114-115

⑥高金軍.關(guān)于公立醫(yī)院財務(wù)績效評價體系的探索[J].時代金融,2015(30):122+126