智能監(jiān)管對醫(yī)療保險管理的影響與措施分析

文| 郭 蕾

隨著生活水平的不斷提高，人們對于健康的要求也越來越高，而健康又是促進(jìn)人的全面發(fā)展的一個重要前提，醫(yī)療保障與人民健康福祉有著密切的聯(lián)系。對此，以人民群眾為中心，維護(hù)醫(yī)療基金安全，促進(jìn)人民群眾健康生活，是新時代醫(yī)療保險管理的一項重要目標(biāo)，而如何科學(xué)合理完善醫(yī)保監(jiān)管，將醫(yī)保基金支出不合理增長情況有效控制，保護(hù)醫(yī)療保險基金安全，確保醫(yī)保的可持續(xù)性，是當(dāng)前醫(yī)療保險中的一個重大難題。

智能監(jiān)管應(yīng)用于醫(yī)保管理的影響

智能屬于當(dāng)前社會中一種比較高級的綜合能力，其包括了計算、判斷、辨別以及分析等多個能力，其能夠幫助人們有效掌握與分析事物的過去、現(xiàn)在或者未來，具有思考與決策等重要功能。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)實質(zhì)上指的是醫(yī)療信息的傳輸或者處理，主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多個主體參與，醫(yī)療信息存在海量的信息，這也使得醫(yī)保監(jiān)管工作較難展開，監(jiān)管效果較低，并且若是只是利用專項督查或者例行檢查等進(jìn)行監(jiān)管，難以實現(xiàn)長效且實時的監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用依然會漸漸上升，給基金安全造成很大的威脅。智能監(jiān)管是順應(yīng)時代而生的一種管理模式，其能夠?qū)︶t(yī)保參保繳費(fèi)、待遇支付、購藥售藥以及醫(yī)療行為等大量數(shù)據(jù)進(jìn)行全面且流程化的采集、分析以及決策，因此將智能監(jiān)管應(yīng)用在醫(yī)保管理中，不僅能夠有效采集分析大量數(shù)據(jù)，還可以給予醫(yī)?；鹁唧w運(yùn)作情況進(jìn)行實時監(jiān)控，從而完成相關(guān)方面的預(yù)測，最終實現(xiàn)對事前事中的更實時、更專業(yè)精準(zhǔn)的監(jiān)管。

智能監(jiān)管應(yīng)用于醫(yī)療保險管理的具體措施

遵循頂層設(shè)計方向

今年下發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》規(guī)劃了未來我國醫(yī)保制度改革的藍(lán)圖，提出了新時代醫(yī)保改革的方向。國家醫(yī)保局根據(jù)相關(guān)政策的引導(dǎo)，從體系建設(shè)與組織協(xié)調(diào)等各個方面開展一些列工作，組建網(wǎng)信工作小組，全面建設(shè)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼體系，同時構(gòu)建并完善全國醫(yī)保智能化監(jiān)管新平臺，促使省級平臺和國家平臺在流程、接口、管理等方面能夠相一致，如此一來，有利于促進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管的發(fā)展，實現(xiàn)有效管理。

實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化

至今為止，醫(yī)療保險之所以監(jiān)管難度較大，主要是因為人員、醫(yī)藥以及醫(yī)療信息等沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，所以促使信息標(biāo)準(zhǔn)化是當(dāng)前醫(yī)療保險管理的最基本工作，標(biāo)準(zhǔn)是一個規(guī)范性文件，其主要是為了能夠在制定范圍中更好的維持秩序，需要經(jīng)過各級協(xié)商一致后制定且通過公認(rèn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，以一同遵守且共同應(yīng)用的規(guī)范性文件，標(biāo)準(zhǔn)化是當(dāng)今社會發(fā)展進(jìn)步的一個重要因素。習(xí)近平主席明確指出，我國必須有效積極實施標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略，以助力五項重要發(fā)展。然而醫(yī)療保障制度制定這么多年以來，仍舊沒有將標(biāo)準(zhǔn)體系有效制定與完善，這很大程度上制約了醫(yī)保的監(jiān)管，并且無法滿足醫(yī)療保障時代治理需求。因此，構(gòu)建全國統(tǒng)一醫(yī)療保障基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，以使全國醫(yī)療保障系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)共建共享，是當(dāng)前智能監(jiān)管需要進(jìn)行的一個重要工作。

合理應(yīng)用新技術(shù)監(jiān)管

在科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步下，新技術(shù)漸漸廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域之中，有效利用云平臺，對數(shù)據(jù)進(jìn)行集中采集并完成集約化建設(shè)；通過深度學(xué)習(xí)技術(shù)應(yīng)用，建立大數(shù)據(jù)分析及輔助決策系統(tǒng)；醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng)；遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)等對醫(yī)院和藥店進(jìn)行管理和監(jiān)督。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入人臉識別等信息化管理手段，杜絕冒名住院、人卡不符，冒用盜刷等違規(guī)行為的發(fā)生。將醫(yī)保業(yè)務(wù)中出現(xiàn)的文字、圖像等大量數(shù)據(jù)進(jìn)行識別并分析，以從數(shù)據(jù)中找出可疑問題，從而有效準(zhǔn)確的識別一些違規(guī)、欺詐以及騙保的問題，同時準(zhǔn)確定位異常場景，給欺詐騙保等行為提供有利證據(jù)；通過信息化監(jiān)管手段的實施，提高管理效能。通過數(shù)據(jù)建模技術(shù)應(yīng)用，給予醫(yī)保政策制定提供合理科學(xué)依據(jù)。

確保信息安全

當(dāng)醫(yī)保監(jiān)管擁有一套統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)體系，那么技術(shù)實現(xiàn)只是時間上的問題，而監(jiān)管中需要高度注意的依然是數(shù)據(jù)安全問題。醫(yī)保中的各項數(shù)據(jù)涉及到個人隱私，而若是安全體系未能健全完善，則會導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露事件頻繁發(fā)生。另外伴隨數(shù)據(jù)規(guī)模的不斷增長，數(shù)據(jù)鏈條逐漸增長，數(shù)據(jù)來源會更加多樣化，這時數(shù)據(jù)流動性也會漸漸增大，從而使得數(shù)據(jù)安全保護(hù)難度大大提高，導(dǎo)致個人數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險非常大，對此，我們既不可以因噎廢食，也不可以私自違規(guī)濫用、泄露數(shù)據(jù)，應(yīng)該通過建立規(guī)章制度，增強(qiáng)保密責(zé)任意識，增強(qiáng)各項權(quán)限的管理，以建立與不斷完善防篡改、防泄露以及防攻擊等各個安全防護(hù)體系，以為參保人員醫(yī)療信息安全提供重要保障，維護(hù)數(shù)據(jù)信息安全。

結(jié)束語

綜上所述，智能監(jiān)管對于醫(yī)療保險管理有著重要的影響，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化技術(shù)的應(yīng)用以及增強(qiáng)數(shù)據(jù)安全防護(hù)體系，實現(xiàn)“事前提示防范、事中預(yù)警干預(yù)、事后審核責(zé)任追溯”的良好效果。促使醫(yī)療保障體系能夠穩(wěn)定安全的運(yùn)行，同時嚴(yán)格監(jiān)管一些不良騙保等欺詐行為，以降低發(fā)生可能，最終讓人民享受到醫(yī)療保障的福利，保障人民權(quán)益。