一例腫瘤患者PICC穿刺部位反復(fù)滲液的個案護(hù)理

史文輝 ，顧曉琳*

（1.無錫市錫山人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000；2.無錫市人民醫(yī)院 ，江蘇 無錫 214000）

為腫癌患者行經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)能夠有效避免治療時使用的化療藥物與腫瘤患者的手臂靜脈頻繁發(fā)生直接性接觸，而且因大靜脈的血流速度較快，可以快速稀釋注射的化療藥物，避免治療所用的藥物刺激血管產(chǎn)生的不良反應(yīng)，同時也大大減輕了因反復(fù)穿刺而對血管造成的損傷[1]。但在使用過程中存在各種并發(fā)癥，也包括穿刺點(diǎn)滲液。有研究指出，國內(nèi)穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率為 1.61%～ 2.4%[2]。穿刺點(diǎn)處的貼膜會因滲液的浸濕而經(jīng)常脫落，需要護(hù)士頻繁為患者更換貼膜，使患者在一定程度上增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)。本文結(jié)合今年8月收治的1例腫瘤患者，對其PICC穿刺部位反復(fù)滲液的原因進(jìn)行分析，并予針對性的改良護(hù)理，兩周左右后滲液停止，效果明顯，現(xiàn)相關(guān)資料分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料:

患者，女，66 歲，因“乙狀結(jié)腸癌伴梗阻”在胃腸外科全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+小腸預(yù)防性造口術(shù)，術(shù)后病理提示“乙狀結(jié)腸”隆起型腺癌（II-III級），腸系膜淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后予方案“卡培他濱+奧沙利鉑”化療?；颊呓衲?月初在超聲引導(dǎo)下行右上肢PICC置管，導(dǎo)管型號為巴德4F,經(jīng)右貴要靜脈置入，過程順利，置入長度為40cm,外露3cm。置管后X線顯示導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下1/3處?；颊呋熎陂gPICC使用過程順利，并在本院靜療門診定期維護(hù)?；颊?月7日來門診維護(hù)時發(fā)現(xiàn)穿刺部位首次出現(xiàn)少量淡黃色滲液，滲液呈澄清透明狀，但穿刺點(diǎn)局部皮膚完好。還發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已脫出3cm?；颊吡⒓葱行仄_定導(dǎo)管尖端位置平第6肋。?？谱o(hù)士評估導(dǎo)管功能，抽取回血暢，穿刺點(diǎn)加用小方紗覆蓋，外層再加用彈力繃帶加壓包扎?；颊?日后來院發(fā)現(xiàn)小方紗下仍有淡黃色滲液滲出。為避免高溫天氣患者頻繁來院，決定改換成藻酸鹽敷料，方法同前。一周后患者復(fù)診，發(fā)現(xiàn)藻酸鹽敷料上滲液吸收面積約占1/4,表面干燥，穿刺點(diǎn)仍有極少量淡黃液體滲出。最后決定采用改良開窗換藥方法，結(jié)合藻酸鹽敷料，再采用紗布做點(diǎn)狀加壓，最外層加以彈力繃帶加壓包扎。當(dāng)患者再來換藥時，拆開敷料已無明顯滲液。此過程共計16天，患者穿刺點(diǎn)處的滲液情況停止，效果明顯，無新的并發(fā)癥發(fā)生。

2 原因分析

2.1 患者營養(yǎng)狀況

該患者為乙狀結(jié)腸癌患者，已復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，食欲不振，身材消瘦，營養(yǎng)狀態(tài)不佳。近期門診復(fù)查總蛋白54.9g/L,白蛋白26.0g/L,球蛋白28.9g/L。患者低蛋白血癥，皮脂量不足，皮膚松施，血管壁過硬無彈性，置管后周圍組織無法嚴(yán)密包裹導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)因此滲出組織液[3]。

2.2 組織或淋巴管損傷

相關(guān)文獻(xiàn)中提到貴要靜脈穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管具有其特的優(yōu)越性[4]，但出現(xiàn)淋巴管漏的并發(fā)癥的危險性亦有報道[5]?；颊叽┐滩课粸橛抑怅P(guān)節(jié)上8cm處貴要靜脈，上臂穿刺避開了關(guān)節(jié)，但與多條淋巴管并行。此處出現(xiàn)滲液可能與貴要靜脈旁淋巴管走行相對密集有關(guān)：該患者脂肪層過度消瘦消耗，瘦弱的身體內(nèi)肌肉組織已有萎縮現(xiàn)象，因而此區(qū)域范圍內(nèi)的淋巴管分布更為密集?，F(xiàn)臨床中雖多采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良式塞丁格的方式置入PICC，但不論何種介入性手術(shù)操作，均可導(dǎo)致組織出現(xiàn)不同程度的損傷，多次穿刺、送管均可對淋巴管造成不良損傷，導(dǎo)致淋巴液滲出，滲出液呈清亮透明，呈黃色或無色的特點(diǎn)。

3 護(hù)理措施

3.1 滲液的處理

（1）敷料選擇：最初僅采用傳統(tǒng)方法即將小方紗覆蓋穿刺點(diǎn)，但因透明貼膜下放置小方紗被視為紗布敷料,需每2天一換。2天后打開敷料發(fā)現(xiàn)仍有淡黃色滲液，量約0.2ml。藻酸鹽敷料因其中含有能良好吸收液體的多糖、藻酸鹽與纖維素類等物質(zhì)，液體吸收量較傳統(tǒng)敷料大大增強(qiáng)[6]。而且其質(zhì)地柔軟，去除時無痛，不會導(dǎo)致創(chuàng)面的再次損傷。因此我們將藻酸鹽敷料修剪成約2×2cm的方塊覆蓋于穿刺點(diǎn)，滲液明顯減少，且患者主訴舒適度增加，也避免了每2天換藥的困擾。（2）改良換藥技術(shù) ：使用比傳統(tǒng)換藥方法更為先進(jìn)的開窗換藥方法，不但能明顯降低換藥疼痛感、減少感染的發(fā)生，還可以大大縮短創(chuàng)口的愈合時間、減輕護(hù)士的工作量。首先使用無菌剪將HP敷貼中間剪裁出一個直徑約1 cm的小孔，以穿刺點(diǎn)為中心無張力貼膜，這樣滲液可從小孔處直接滲透到藻酸敷料上。藻酸鹽敷料上方再覆蓋一層透明貼膜加以固定。這樣雙層貼膜既避免了滲液長期刺激局部皮膚，也避免了貼膜潮濕松動發(fā)生脫管或移位。更是減少了因撕貼膜對皮膚的刺激，預(yù)防皮損的發(fā)生。（3）合理的按壓方式：最初的兩次換藥，僅在最外層加彈力繃帶加壓包扎。而后來將紗布疊成8層2X2 cm的方塊，放置在雙層貼膜上方的穿刺點(diǎn)處呈點(diǎn)狀加壓并用真絲膠布固定防止移位，最外側(cè)再加用彈力繃帶加大拉伸力度進(jìn)行包扎。在加壓包扎后，?？谱o(hù)士告知患者將穿刺肢體抬高多進(jìn)行握拳動作，觀察加壓包扎后穿刺上肢的皮膚溫度、顏色、指端血運(yùn)情況。

3.2 飲食護(hù)理

該患者低蛋白血癥明顯，體型消瘦，因此營養(yǎng)支持對于PICC穿刺點(diǎn)滲液患者尤為重要。患者每次化療心理負(fù)擔(dān)特別大，飲食不規(guī)律，所在科室結(jié)合營養(yǎng)科針對化療不同階段制定出符合患者病情需要、滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的健康飲食表，患者現(xiàn)食欲增加，體重增加。住院期間予白蛋白輸注及靜脈營養(yǎng)支持后，復(fù)查總蛋白為63.6g/L,白蛋白38.0g/L,球蛋白為32.2g/L。低蛋白血癥較前改善。

3.3 心理護(hù)理

穿刺點(diǎn)滲液初期，患者一度失去信心，甚至想要拔管。專科護(hù)士給予了耐心解釋與心理疏導(dǎo)。經(jīng)常通過電話或微信回訪動態(tài)關(guān)注穿刺點(diǎn)滲液的情況，讓她重拾信心，最終患者保留導(dǎo)管，我們的護(hù)理也得到了患者的支持與信任。

4 小 結(jié)

PICC置管穿刺點(diǎn)出現(xiàn)反復(fù)滲液容易造成敷貼松動，頻繁的消毒及更換貼膜，對局部皮膚會產(chǎn)生很大刺激。目前臨床上很多都只采用紗布敷料覆蓋后局部加壓，但滲液將紗布敷料打濕后持續(xù)作用在局部皮膚上，易出現(xiàn)濕疹甚至局部感染。尤其腫瘤患者化療后，機(jī)體的抵抗能力變?nèi)酰つw黏膜具有的保護(hù)屏障功能降低，更加為 PICC的維護(hù)帶來很大的難度。在穿刺點(diǎn)發(fā)生滲液時首先不可慌亂的直接拔管處理，應(yīng)對滲液原因進(jìn)行分析，針對滲液原因與滲液性質(zhì)再行處理。長期受到滲液干擾且處理效果不明顯的PICC患者，需要對患者闡明滲液原因與護(hù)理難點(diǎn)，在獲得患者的諒解的同時積極為患者進(jìn)行防滲止?jié)B護(hù)理，并及時對患者產(chǎn)生的不良心理情緒加以疏導(dǎo)。因此工作中我們要勇于探索新方法，為患者解決不同時期的問題，真正做到“以患者為中心”，減輕患者的身心痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。