辨期論治思想在胃癌綜合治療中的應(yīng)用

侯 超，陸清昀，吳吟秋，張曉春*

（1.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州 225000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬揚州醫(yī)院，江蘇 揚州 225000；3.江蘇大學(xué)，江蘇 鎮(zhèn)江 212013）

胃癌是當(dāng)今嚴(yán)重威脅我國人民健康的惡性腫瘤，2015年發(fā)病率及死亡率分別位居全國惡性腫瘤的第2位和第3位[1]。21世紀(jì)胃癌已進入多學(xué)科綜合治療時代，手術(shù)、放化療及免疫治療等抗癌手段如火如荼開展，但臨床療效有限、毒副作用大及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重等一系列問題日益突出。大量研究業(yè)已證實中醫(yī)藥在胃癌治療中具有減輕手術(shù)、放化療等不良反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，延長生存期等優(yōu)勢[2，3]。省名中醫(yī)張曉春教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診治胃癌工作30余年，認(rèn)為胃癌作為慢性疾病的一種，在不同發(fā)展階段及治療手段干預(yù)下病證特征各異，臨床實踐中，根據(jù)胃癌病期及治療階段的不同采取“辨期論治”，是對“辨證論治”基本原則的補充，能起到優(yōu)勢互補、屢起沉疴的作用，茲闡釋如下。

1 辨期論治學(xué)術(shù)意義

漢·張仲景《傷寒雜病論》謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，首次提出“辨證論治”學(xué)術(shù)思想，后世醫(yī)家不斷擴展其內(nèi)容，至今既涵蓋了八綱辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證等傳統(tǒng)方法，也不斷為微觀辨證、證素辨證等新興方法所充實[4]。仲師基于外感熱病的六經(jīng)辨證體系，以六經(jīng)代言臟腑及其絡(luò)屬經(jīng)脈，強調(diào)辨證論治以辨病為先驅(qū)，先辨何經(jīng)犯病，如“少陽之為病，口苦，咽干，目弦也”。國醫(yī)大師周岱翰教授強調(diào)辨病論治能體現(xiàn)治療過程的整體觀，即抓住某一類腫瘤疾病的本質(zhì)特點，在辨明疾病的基礎(chǔ)上再行辨證論治，辨病與辨證相結(jié)合一定程度上提高了腫瘤的論治療效[5]。除辨病與辨證相結(jié)合之外，筆者認(rèn)為，同種腫瘤不同病期及治療階段病證特點各異，施治手段當(dāng)隨“期”靈活調(diào)整，方能解決腫瘤不同發(fā)展或治療階段中出現(xiàn)的不同問題。“辨期論治”學(xué)術(shù)觀念的提出，旨在豐富中醫(yī)藥個體化診療體系并提高其臨床療效。

2 胃癌中的辨期論治

胃癌相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“噎膈”、“反胃”等范疇，如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》言：“脈弦者，虛也，胃氣無余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜础?。胃癌病位在脾胃，與肝、腎關(guān)系密切，六淫外襲、情志不暢、稟賦不足、飲食失節(jié)等病因?qū)е缕⑽高\化失司，繼而氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻、癌毒伏聚為本病的主要病理特點。胃癌不同發(fā)展階段及治療時期具有各自的病證特點，“辨期論治”有助于指導(dǎo)胃癌特定時期的精準(zhǔn)治療。

2.1 圍手術(shù)期的辨期論治

正氣不足是胃癌的基本病機，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，隋·巢元方《諸病源候論》言：“榮衛(wèi)俱虛，其氣血不足，停水積飲，在胃脘則臟冷，臟冷則脾不磨，脾不磨則宿谷不化，其氣逆而成胃反也”，強調(diào)了氣血不足、脾陽虧虛是胃癌形成的關(guān)鍵。手術(shù)金創(chuàng)造成機體氣血虧耗，元氣大傷，加之術(shù)后消化道改道、梗阻等并發(fā)癥所致水谷精微吸收障礙、后天之本化源不足，進一步加重了正氣虧損的病理狀態(tài)。馬榕[6]統(tǒng)計近10年中醫(yī)藥治療胃癌術(shù)后相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后證型以脾胃氣虛型、胃陰虧虛型、氣血兩虛型等為主，術(shù)后以扶正藥尤以健脾補氣類藥物最常見。故而胃癌圍手術(shù)期的中醫(yī)藥的扶正祛邪、保駕護航尤為重要，辨期論治可分為術(shù)前準(zhǔn)備期及術(shù)后恢復(fù)期。

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備期

患者癌毒鴟盛，正氣雖不足，但尚能耐受手術(shù)創(chuàng)傷，慮及術(shù)后氣血臟腑的進一步損耗，“因虛致虛，虛虛不受”影響手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)，故治以健脾和胃、補益氣血以增強術(shù)前體質(zhì)，擬方如香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等化裁，藥用黨參、黃芪、茯苓、薏苡仁、白術(shù)、砂仁、當(dāng)歸、木香等?；颊咝g(shù)后易發(fā)生腸粘連，術(shù)前予復(fù)方大承氣湯加減通里攻下開展術(shù)前腸道準(zhǔn)備，藥用大黃，厚樸，枳實，炒萊菔子，當(dāng)歸，桃仁等，一定程度上可促進胃腸功能的早期恢復(fù)。

2.1.2 術(shù)后恢復(fù)期

患者術(shù)后脾胃虛弱、氣血不足病理狀態(tài)加重，脾虛證發(fā)生率高，易出現(xiàn)神疲乏力、頭昏心悸、納少腹脹等表現(xiàn)[7]。此期宜氣血雙補，調(diào)補脾胃，擬方八珍湯、加味十全大補湯[8]等加減，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、甘草等。術(shù)后由于機械刺激及麻醉藥物導(dǎo)致腸蠕動功能減弱出現(xiàn)腹脹、矢氣減少等表現(xiàn)，除應(yīng)用中藥通里攻下外，還可應(yīng)用中藥外敷、針灸等中醫(yī)綜合療法促進胃腸道功能恢復(fù)[9]。

2.2 化療間期的辨期論治

化療間期患者易出現(xiàn)乏力、汗出、面唇色淡等氣血不足表現(xiàn)，大多為骨髓抑制所致，加之化療期間脾胃運化水谷機能減退，氣血生化乏源致使氣血益虛。辨期論治當(dāng)以健脾補腎、益氣養(yǎng)血為主，自擬效驗方健脾養(yǎng)血濃煎劑加減，能夠有效防治腫瘤化療后骨髓抑制[12]?；熕聶C體其他系統(tǒng)損害，常輔以針灸、熏蒸等中醫(yī)特色外治法以改善癥狀，如卡培他濱所致手足麻木、疼痛等手足綜合征，治以行氣活血、通絡(luò)止痛，予自擬效驗方煎湯熏洗，藥用制川烏、制草烏、透骨草、艾葉、紅花、黃芪、老鸛草、川牛膝等。

2.3 緩解期的辨期論治

患者經(jīng)手術(shù)、化療等抗癌療法后進入緩解期，金創(chuàng)、藥毒等治療手段造成患者氣血不足、陰傷精損，而癌毒殘留難以除凈。該期的病理特點是正虛邪戀，故理當(dāng)扶正與祛邪兼顧，辨期和辨證結(jié)合。臨床上患者無證可辨時，仍可依據(jù)病期特點治以健脾和胃、滋陰補血、祛邪解毒。治療方面注重調(diào)補脾胃增強體質(zhì)、提高自身抗癌能力以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，使腫瘤長期處于緩解期，延長患者無進展生存期及總生存期。緩解期不強調(diào)每日服藥，可依據(jù)病情安排每年1-3次中藥治療，每次療程2-3個月。

2.4 晚期的辨期論治

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或放化療后病情進展者，均屬胃癌晚期。此期患者病情危篤，病機復(fù)雜，筆者以為胃癌晚期邪盛正虛，痰瘀互結(jié)，治以扶正健脾為主，除痰化瘀為輔，脾氣虛者，治以益氣健脾，方選四君子湯加減，胃陰虛者，治以養(yǎng)陰生津，方選益胃湯加減。胃癌晚期，常有并發(fā)癥，合并癌性腹水者，常予中藥外敷破瘀消癥、利水消腫，藥選生黃芪、薏苡仁、莪術(shù)、老鸛草、葶藶子、牽牛子等；癌性疲乏者，艾灸足三里、關(guān)元、氣海穴位扶正固本；自汗、盜汗者，予中藥外敷臍周補益肺脾、收斂止汗，藥選黃芪、五倍子等。總之，中醫(yī)藥作為晚期胃癌支持治療的主要手段，結(jié)合傳統(tǒng)湯藥、中成藥及中醫(yī)非藥物特色療法等多種給藥途徑，雜而而治，旨在最大限度提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。

3 小 結(jié)

辨期論治的學(xué)術(shù)思想，體現(xiàn)了對腫瘤疾病特定病期或治療階段整體規(guī)律的把握，是腫瘤傳統(tǒng)辨證論治系統(tǒng)的補充和發(fā)展。對腫瘤治療過程中常出現(xiàn)無證可辨的尷尬處境，辨期論治具有可操作性，能更好地指導(dǎo)臨床處方用藥。然而，辨期論治思想在胃癌綜合治療中的應(yīng)用基礎(chǔ)是什么，預(yù)測療效的微觀指標(biāo)有哪些，仍值得今后進一步研究。