無癥狀感染者之謎

南方周末記者　黃思卓 南方周末特約撰稿 于北辰　周嘉珺

無癥狀感染者并非是新概念，“傷寒瑪麗”的故事已成為經(jīng)典案例：二十世紀初，美國有位傷寒桿菌攜帶者名叫瑪麗·梅倫，和她密切接觸的人相繼感染發(fā)病，但她自己卻沒有發(fā)病。

業(yè)內(nèi)的共識是，無癥狀感染者的癥狀非常輕微，以至于感染者本身難以察覺，也未被診斷出來。

傳染性的強弱，目前沒有一個可量化的客觀指標，不過可以檢測排毒量大小，即研究采集樣本上面的病毒載量。

工作21年，婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師桑琳總是聽見生命的第一聲啼哭。2020年2月13日，她卻遇到了“最特殊最難的一個手術(shù)”，心里打起了鼓。

她所在的合肥市第二人民醫(yī)院，每月約有兩百余位孕婦分娩，桑琳處理過各種突發(fā)情況，對可通過血液等傳播的乙肝、梅毒患者分娩都不陌生。

眼前這位剖腹產(chǎn)的22歲孕婦“表面上看跟正常人一樣”，但由于家中有新冠病毒確診患者，她也接受了核酸檢測，結(jié)果顯示為陽性。

她是一名“無癥狀感染者”。據(jù)南方周末記者統(tǒng)計，從1月下旬開始，全國至少有19個地方通報了34例類似案例，他們還被冠以陽性檢測者、隱性感染者、病毒攜帶者等稱呼。在一流的學(xué)術(shù)期刊中，他們也飽受關(guān)注，被形容為asymptomatic（無癥狀的）。

無癥狀感染者并非是新概念，存在于許多疾病患者群體中。南方周末記者采訪了六位中外醫(yī)學(xué)專家，有的認為他們的癥狀輕微而難以察覺和診斷，有的認為這是個偽概念。

中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)表在《中華流行病學(xué)雜志》上的論文指出，截至2月11日，中國內(nèi)地共收到無癥狀感染者報告889例，占總報告數(shù)的1.2%。早在1月28日，國家衛(wèi)健委高級別專家組成員李蘭娟院士在接受央視采訪時就表示，要高度關(guān)注這類無癥狀感染人群。

作為孕婦的密切接觸者，桑琳和剛剛出生的小寶寶正在隔離觀察，等待這個難題的答案：無癥狀感染者的傳染性有多大？

無癥狀感染者是假想敵還是真的存在？

新冠病毒無癥狀感染者，最早公開的詳實案例應(yīng)屬深圳的一位10歲男孩。

2020年1月24日，香港大學(xué)新發(fā)傳染性疾病國家重點實驗室主任袁國勇等人在《柳葉刀》發(fā)表了論文：男孩一家六口武漢探親返回深圳，港大深圳醫(yī)院檢測發(fā)現(xiàn)，男孩和其他4位成年家屬核酸檢測為陽性，但是男孩被認為是無癥狀的。

國家衛(wèi)健委首次正式定義無癥狀感染者，是1月28日的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》第三版，定義為“無臨床癥狀，呼吸道等標本的新冠病毒病原學(xué)檢測為陽性的群體”。

既然無癥狀，他們?yōu)槭裁磿慌挪槌鰜恚俊倚l(wèi)健委副主任曾益新總結(jié)了四個來源，核心意思是對聚集性疫情、密切接觸者調(diào)查發(fā)現(xiàn)。

南方周末記者統(tǒng)計的34例無癥狀感染者涉及河南、浙江、湖北、遼寧、廣東、四川、江西等省，多數(shù)為確診患者的家人，也有個別是未成年人，如前述深圳10歲男童、遼寧省一例4歲女童等。

何為“無臨床癥狀”，官方未提出統(tǒng)一的診斷標準，學(xué)界也沒有統(tǒng)一意見。

在關(guān)于10歲男童的論文中，男童并未出現(xiàn)的臨床癥狀有9項：發(fā)燒、咳嗽、腹瀉、咽痛、體虛乏力、鼻塞、流涕、打噴嚏、胸痛。南方周末記者整理的案例中對無癥狀描述不一，包括無發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥狀。

“對我來講，現(xiàn)在流傳的無癥狀感染者說法，還沒有系統(tǒng)性地被專業(yè)學(xué)術(shù)報告證實?！泵绹R薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授盧山說，“現(xiàn)在舉不出一個例子，某個人大家都同意他是百分之百無癥狀，但確診是感染的?！?/p>

業(yè)內(nèi)的共識是，無癥狀感染者的癥狀非常輕微，以至于感染者本身難以察覺，也未被診斷出來。

1月30日，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏等撰文指出，輕癥和無癥狀之間，往往“沒有一條絕對的分界線劃分”，因為這些癥狀可能輕微到患者難以察覺。

世界衛(wèi)生組織發(fā)言人Tarik Ja?arevic也在郵件中回復(fù)南方周末記者：無癥狀感染者“往往得病而不自知”。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科副主任、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染性疾病防控分會常委兼秘書長林炳亮懷疑，許多地區(qū)的流行病學(xué)問詢調(diào)查或許做得不夠細致全面，忽視了病毒不太常見的臨床癥狀，誤把一些人歸為無癥狀感染者。

前述10歲男孩，在家長的一再要求下，醫(yī)院為其做了CT檢測，結(jié)果顯示孩子的肺部影像已呈現(xiàn)出磨玻璃狀的變化，這篇《柳葉刀》的論文寫道：“這是一個非常意外的發(fā)現(xiàn)?！?/p>

林炳亮告訴南方周末記者，哪怕是血常規(guī)等指標、影像學(xué)檢查均無異常的感染者，也不意味著體內(nèi)的組織器官就沒有輕微損傷或病變，“做病理檢查或許才能發(fā)現(xiàn)問題，但也不必要做，此疾病有一定自限性，輕微損傷也會自行恢復(fù)”。

處于潛伏期所以無癥狀？

那些被認為的無癥狀感染者中，有一部分很可能是正處于潛伏期的患者，癥狀尚未體現(xiàn)。這個話題在全球一流的學(xué)術(shù)期刊中得到了熱議。

1月30日，國際頂級醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登的德國慕尼黑大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Camilla Rothe的一篇通訊文章認為，德國出現(xiàn)癥狀的4名患者，最初的傳染源可能是一名無癥狀的中國同事，且在德國開會期間此中國同事并無癥狀。

但這個結(jié)論隨即遭到《科學(xué)》雜志網(wǎng)站一篇新聞報道的質(zhì)疑，理由是這個中國同事并非無癥狀感染者，她在德國期間已出現(xiàn)了疲乏、肌肉酸痛的癥狀并服用了退燒藥，哈佛大學(xué)和多倫多大學(xué)的醫(yī)學(xué)專家都認為該論文的論證有失嚴謹。

2月6日，Camilla Rothe等人更新了上述文章，增加了該中國同事的癥狀細節(jié)，稱傳染可能是在她處于潛伏期、癥狀不明顯的情況下完成。如何區(qū)分無癥狀和潛伏期的感染者以及他們的傳染性大小，Camilla Rothe尚未回復(fù)南方周末記者的郵件。

2月18日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》又刊登了一篇來自德國的通訊文章：下了飛機后，從湖北撤回至法蘭克福的126名德國乘客中，除10名直接被送至醫(yī)院，剩余的均隔離觀察14天，其中有兩名乘客核酸檢測陽性，卻無臨床癥狀。

該文的通訊作者、德國法蘭克福大學(xué)醫(yī)學(xué)病毒研究所Sandra Ciesek教授告訴南方周末記者，這兩名乘客的無臨床癥狀指的是在出院之前，沒有出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、腹瀉等。Sandra Ciesk團隊也難以區(qū)別二人“是無癥狀感染者，還是處于潛伏期未發(fā)病”，只是按照14天的潛伏期上限來觀察。

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