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    胃食管反流病12例誤診心絞痛臨床分析

    2020-02-27 19:14:45董艷豐馬振成
    臨床誤診誤治 2020年4期
    關(guān)鍵詞:流病胸痛病患者

    李 娟,董艷豐,馬振成

    胃食管反流病指的是胃/十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食道引起食管黏膜燒灼感或損傷的一種疾病[1],臨床除了反酸、反食等癥狀外,還表現(xiàn)不同程度的胸痛[2]。胃食管反流病患者行心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn),因此容易誤診為心絞痛,而耽誤治療,也容易引起醫(yī)患糾紛[3]。本文回顧性分析我院2015年2月—2019年6月診治的胃食管反流病1047例的臨床資料,其中12例曾誤診心絞痛,誤診率1.15%,現(xiàn)分析誤診原因并總結(jié)鑒別要點(diǎn)如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組12例,男8例,女4例;年齡38~74(53.57±8.91)歲;病程3~42 d;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?例,糖尿病3例,高脂血癥2例。

    1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均以發(fā)作性胸痛為首發(fā)癥狀。伴胸骨后疼痛7例,心前區(qū)疼痛5例,放射痛4例。胸痛持續(xù)時(shí)間5~120 min,臥位時(shí)加重7例,活動(dòng)時(shí)加重4例。伴胸悶壓迫感5例,夜間呼吸困難4例。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示:S-T段壓低4例,T波倒置3例,T波低平2例。彩色多普勒超聲示缺血性心臟病4例。胸痛發(fā)作時(shí)心電圖無變化。心肌酶檢查均正常。

    1.3 誤診誤治情況 12例病初均誤診為心絞痛,首次就診至確診時(shí)間5~40(26.47±12.50)d。所有患者均先予抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等抗心絞痛常規(guī)治療。

    1.4 確診及治療 12例按誤診疾病治療后效果不佳,考慮是否有消化系統(tǒng)問題而行胃鏡檢查。其中6例見食管黏膜破損,2例長徑<5 mm,4例長徑>5 mm;6例見黏膜破壞有融合。所有患者均符合胃食管反流病胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],確診胃食管反流病,給予蘭索拉唑腸溶片+伊托必利分散片+鋁鎂二甲硅油咀嚼片治療,其中蘭索拉唑腸溶片每日晨起口服1次,每次30 mg;伊托必利分散片每日口服3次,每次50 mg;鋁鎂二甲硅油咀嚼片三餐后30 min及睡前口服,每次2片。治療8周,期間要求患者嚴(yán)格控制飲食,禁刺激性食物攝入和煙酒;肥胖患者應(yīng)合理控制體質(zhì)量。治療期間其他用藥需遵醫(yī)囑,尤禁鈣離子阻滯劑、酚妥拉明、安定、茶堿等藥物[5]。治療8周后行胃鏡檢查評(píng)估療效[6],所有患者胸痛癥狀均消失或緩解,治愈8例,顯效及有效各2例。

    2 討論

    2.1 誤診原因分析 胃食管反流病臨床表現(xiàn)多樣,但是缺乏典型癥狀[7]。胸痛是胃食管反流病患者普遍存在的癥狀。有研究表明:胃食管反流病所引起的胸痛占非心源性胸痛的60%左右[8]。由于胃、食管和心臟自主神經(jīng)在第4、5 脊神經(jīng)交叉,胃食管反流病患者胃酸刺激食管黏膜化學(xué)感受器所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng),可以傳入第4、5脊神經(jīng),造成患者胸痛程度、放射情況及發(fā)生規(guī)律與心絞痛十分相似[9]。鑒于心絞痛對(duì)患者健康和生命安全的威脅性,臨床醫(yī)師更傾向于首診心絞痛,尤其是經(jīng)心電圖檢查提示S-T改變者更易誤診為心絞痛[10-12]。本組部分患者心電圖檢查存在S-T改變,因此被誤診為心絞痛。但是國外學(xué)者研究表明:多因素可以影響S-T改變,比如睡眠質(zhì)量差、電解質(zhì)紊亂、情緒過度波動(dòng)、飲食不當(dāng)?shù)萚13-15]。因此,S-T改變只能提示心絞痛風(fēng)險(xiǎn),作為心絞痛的輔助診斷依據(jù),最終是否確診為心絞痛,還需結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果[16]。除了胃食管反流病和心絞痛臨床癥狀相似造成誤診外,還與導(dǎo)醫(yī)分診和臨床醫(yī)師缺乏跨專業(yè)診斷思維有關(guān)。本文12例中有6例就診時(shí)曾向?qū)пt(yī)臺(tái)分診人員詢問掛號(hào)科室,導(dǎo)醫(yī)臺(tái)分診人員根據(jù)患者主訴建議心內(nèi)科及相關(guān)科室就診;另4例就診時(shí)根據(jù)個(gè)人判斷和非專業(yè)建議(家人通過電視或互聯(lián)網(wǎng)渠道了解),首選心內(nèi)科就診。心內(nèi)科醫(yī)師接診后,習(xí)慣于常規(guī)思維,未詳細(xì)區(qū)分胃食管反流病與心絞痛,結(jié)合心電圖和臨床癥狀等誤診為心絞痛。誤診患者中僅有2例首選消化科就診,但因主訴疼痛劇烈,并伴輕度呼吸急促,接診醫(yī)師安全考慮,建議先到心內(nèi)科行相關(guān)檢查及治療,待治療2~3 d后癥狀無明顯改善,方懷疑胃食管反流病,經(jīng)胃鏡等檢查確診。

    2.2 鑒別診斷要點(diǎn) 胃食管反流病和心絞痛患者均可表現(xiàn)為不同程度的胸痛,而且發(fā)生部位、發(fā)作時(shí)間等相似。但是,心絞痛持續(xù)時(shí)間一般<15 min,胃食管反流病引起的胸痛持續(xù)時(shí)間則多>15 min,甚至可達(dá)60 min乃至更長。一般情況下,心絞痛患者舌下含服硝酸甘油可在5 min內(nèi)有效緩解疼痛,但該方法對(duì)胃食管反流病引起的胸痛效果欠佳,而且起效時(shí)間往往>5 min[17]。有學(xué)者明確指出不能根據(jù)心電圖ST-T改變作為心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)該結(jié)合臨床典型表現(xiàn)和既往病史[18],有條件的情況下應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影,以確診或排除心絞痛。此外,心絞痛與胃食管反流病患者行心電圖檢查時(shí),雖然都有可能出現(xiàn)ST-T段壓低,但是心絞痛患者心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)多呈陽性,胃食管反流病患者則多呈陰性。因此,對(duì)于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者應(yīng)及早行胃鏡等相關(guān)檢查[19]。由于胃食管反流病與胃酸反流有關(guān),酒精、阿司匹林或臥位等因素可以加劇燒灼感,直立位或服用抗酸劑則可以減輕患者癥狀,故可通過鈣離子拮抗劑、調(diào)脂或其他藥物試驗(yàn)輔助診斷[20]。同時(shí),臨床醫(yī)師還要詳細(xì)詢問患者生活史、病史等。心絞痛發(fā)生多有誘因,如過度疲勞、睡眠質(zhì)量過差、情緒波動(dòng)過大,經(jīng)過適度的休息、穩(wěn)定情緒等調(diào)適并含服硝酸甘油,胸痛癥狀可以迅速消失。胃食管反流病誘因相對(duì)較少,多與不良飲食習(xí)慣有關(guān)。從疼痛部位來看,心絞痛多涉及心前區(qū),為壓榨樣疼痛或悶痛;胃食管反流病則有很強(qiáng)的燒灼感[21]。

    2.3 防范誤診措施 為了有效防范胃食管反流病誤診為心絞痛,提高胃食管反流病的診斷準(zhǔn)確率,一方面要加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)臺(tái)分診人員和相關(guān)科室醫(yī)師專業(yè)技能培訓(xùn),全面把握胃食管反流病和心絞痛的診斷鑒別要點(diǎn)。比如舌下含服硝酸甘油能在較短時(shí)間內(nèi)緩解心絞痛患者胸痛癥狀,但是對(duì)胃食管反流病患者效果不明顯;胃食管反流病患者心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)多呈陰性,心絞痛患者則多呈陽性等。心內(nèi)科和消化內(nèi)科醫(yī)師要具有跨學(xué)科意識(shí),在疾病診斷過程中,要根據(jù)患者臨床癥狀、主訴、生活史、病史等,跨出科室限制,從而避免誤診。另一方面,針對(duì)患者專業(yè)知識(shí)欠缺的情況,要充分利用各種健康教育形式提升患者及家屬對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)。比如可以在醫(yī)院走廊懸掛極易誤診疾病的鑒別要點(diǎn),從而能夠讓患者及家屬對(duì)自身疾病有相對(duì)專業(yè)的判斷。針對(duì)首診未確診者要做好治療跟蹤,及時(shí)了解患者治療進(jìn)展,經(jīng)常規(guī)治療無效后,接診醫(yī)師要立即引起重視,并采取會(huì)診等多項(xiàng)措施,以盡快確診,從而最大限度減輕因誤診給患者帶來的生理和心理痛苦。

    2.4 胃食管反流病的治療 胃食管反流病治療方式包括藥物及手術(shù)治療[22]。蘭索拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑,可經(jīng)非競爭性不可逆對(duì)抗作用減少胃酸分泌。研究認(rèn)為:胃食管反流病患者應(yīng)在早餐前服用質(zhì)子泵抑制劑,以發(fā)揮更強(qiáng)和更持續(xù)的抑酸作用[23]。使用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)還需聯(lián)合促動(dòng)力藥。胃食管反流病是一種上消化道動(dòng)力性疾病,必須要改善消化道動(dòng)力,提高食管的清除能力,促進(jìn)胃排空。伊托必利分散片可以增強(qiáng)下食管括約肌壓力,促進(jìn)食管收縮。鋁鎂二甲硅油咀嚼片則是一種黏膜保護(hù)劑,能夠刺激前列腺素分泌及表皮生長因子釋放,同時(shí)還可以與胃內(nèi)膽汁結(jié)合,中和胃酸,減少膽鹽和胃酸對(duì)食管黏膜的損害[24]。本組患者確診后均采用蘭索拉唑腸溶片+伊托必利分散片+鋁鎂二甲硅油咀嚼片治療,治療8周后治愈8例,顯效及有效各2例,表明該聯(lián)合治療方案具有很好的效果。

    綜上,雖然胃食管反流病與心絞痛在臨床癥狀上具有一定的相似性,但是二者依然存在諸多不同。臨床醫(yī)師需要不斷總結(jié)并熟練掌握胃食管反流病和心絞痛的鑒別診斷要點(diǎn),以提高診斷準(zhǔn)確率,降低誤診率,從而為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

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