一例隱源性機化性肺炎患者的病例分析

章安娜，李云成，劉國棟

（聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院，湖北 襄陽 441000）

1 病史摘要

患者男，69歲，身高170 cm,體重60 kg，因“咳嗽、咳痰20余天，胸悶、氣喘2天”，2019-10-25入院。患者2019-10-5左右受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳較多黃膿痰，咳嗽時伴大汗，無其他不適?；颊?019-10-17于武漢市醫(yī)療救治中心住院，住院期間予以抗感染，抗真菌抗結(jié)核等對癥治療，近2日出現(xiàn)胸悶、活動后氣喘，就診于我院。 既往史：無。否認(rèn)藥物，食物過敏史。入院查體：體溫37.9℃，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，雙下肢無水腫。輔助檢查：2019-10-17胸部CT：1.雙肺感染，局部胸膜增厚粘連。入院診斷：1.重癥肺炎 I型呼吸衰竭 2.低蛋白血癥。

入院第1天，患者體溫37.9℃，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：W10.9*10E9/L N94.0%L1.9%，白介素-6 95.0 pg/ml 血沉：90mm/h C反應(yīng)蛋白：180mg/l ，血氣分析：PH7.486 氧飽和度88.8% 胸部CT：兩肺廣泛炎癥，醫(yī)生給以美羅培南1.0g+100mlNS ivgtt q8h，氟康唑膠囊200mg po qd。第2天患者咳嗽咳痰，精神狀態(tài)較差，體溫38.7℃，輔助檢查：痰涂片找到G+桿菌，加用鹽酸萬古霉素1000mg+250mlNS ivgtt q12h，第3天患者仍咳嗽咳痰，精神食欲睡眠欠佳，體溫37.3℃。輔助檢查痰涂片：未找到G+球菌，停用氟康唑膠囊，加用醋酸卡泊芬凈50mg+100mlNS ivgtt qd，第4天患者仍咳嗽咳痰，咳少量黃膿痰，活動后氣短。輔助檢查痰涂片：找到 G+G-球菌，加用甲基強的松龍80mg+100mlNS ivgtt bid，第9天患者間斷咳黃膿痰，活動后喘氣。輔助檢查（10.30）血常規(guī)：W8.1*10E9/L N88% L6.7% 萬古霉素血藥濃度：18.24ug/ml 床旁胸片：雙肺可見斑片狀密度增高影，(11.1) 萬古霉素血藥濃度：16.03ug/ml醫(yī)生將甲基強的松龍劑量由80mg減為60mg，第10天患者間斷咳嗽、咳黃膿痰?；顒雍蟠瓪?。輔助檢查：血常規(guī)：W8.2*10E9/L N87.3% L6.4%萬古霉素血藥濃度：19.91ug/ml。注射用鹽酸萬古霉素用法用量更換為500mg+100mlNS ivgtt q8h，第13天患者間斷咳嗽，咳少量白粘痰。活動后氣短。醫(yī)生將甲基強的松龍60 mg減為40 mg，停用注射用鹽酸萬古霉素，注射用醋酸卡泊芬凈，注射用美羅培南。第18天患者咳嗽及氣促明顯改善。醫(yī)生將甲基強的松龍注射液更換成強的松片30mg po qd，第22天患者未訴其他不適?；颊叱鲈?，出院帶藥：強的松片(潑尼松) 30mg po qd

2 治療分析討論

2.1 抗感染、抗炎治療方案評價

患者院外對癥支持治療，癥狀未見明顯改善且情況有逐漸惡化趨勢，分析原因如下：（1）確診為感染引起的肺部炎癥：院外抗感染劑量或療程不足或院外所使用的抗菌藥物未能覆蓋可能的致病菌或致病菌對抗菌藥物耐藥（2）不排除非感染因素引起的肺部炎癥，若為非感染性因素引起的肺部炎癥，據(jù)患者癥狀及檢查，考慮急性呼吸窘迫綜合癥，可適當(dāng)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。

入院后，藥師認(rèn)為（1）治初始療方案無法覆蓋可能的耐藥菌，如MRSA等。據(jù)指南或共識[2,3]均指出抗感染治療方案中可加用萬古霉素或利奈唑胺（2）除考慮細(xì)菌感染外，不排除患者真菌感染的可能性。據(jù)《肺真菌病診斷和治療專家共識》[4]該患者可擬診為肺真菌病，初始治療應(yīng)選用卡泊芬凈等棘白菌素類更為合理（3）建議適當(dāng)給予全身糖皮質(zhì)激素治療。相關(guān)研究已經(jīng)證實[5]，ARDS是系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征的肺部表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素抗炎和免疫抑制能限制早期炎癥細(xì)胞的普遍激活，有效減少了自身組織在機體擴大的應(yīng)激反應(yīng)中所受炎癥因子的損傷，使機體對應(yīng)激耐受性增強[6]

2.2 隱源性機化性肺炎治療評價

目前關(guān)于OP治療過程中糖皮質(zhì)激素的使用起始劑量、維持劑量和療程尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般推薦使用潑尼松0.75 mg/kg/d，維持4～6周后逐漸減量，總療程6～12個月[7]。

患者入院治療21天后，肺組織活檢及病理學(xué)檢查示肺泡腔內(nèi)見纖維素、泡沫細(xì)胞，最終診斷為機化性肺炎。出院后繼續(xù)口服潑尼松30 mg/d。藥師認(rèn)為，目前推薦的一般起始治療劑量為0.75 mg/kg/d，根據(jù)患者體重，換算為45 mg/d，故出院帶藥醫(yī)囑潑尼松30 mg/d偏小。