慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞臨床診治進展

張 艷

（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結(jié)果，慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成為繼心腦血管疾病、急性呼吸道感染感染后，全球第三大死亡病因。但現(xiàn)階段人們對于COPD的認識仍顯不足，75%的患者來院就診時肺功能損傷程度達到50%以上，已經(jīng)延誤了最佳治療時機[1]。隨著COPD病情的持續(xù)發(fā)展，極易引起自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭及繼發(fā)性紅細胞增多癥等臨床癥狀，誘發(fā)肺源性心臟病、肺栓塞（PE）等嚴重并發(fā)癥，不利于患者康復。本文對現(xiàn)階段慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞臨床診治進展進行綜述，以期為臨床確診及治療提供一定的參考及借鑒價值，有效降低COPD合并PE患者病死率，提高患者預后。

1 COPD合并PE發(fā)病機理

PE多由血栓阻塞肺動脈或其分支引起，下肢深靜脈血栓的形成是臨床中最常見的病因。COPD患者呼吸氣流持續(xù)受限，易引起呼吸困難、慢性缺氧等癥狀，從而導致紅細胞代償性增多，增高了患者全血容量及血液黏度，進而顯著提高了血栓栓塞風險。并且，重癥COPD患者需長期臥床休養(yǎng)，下肢深靜脈血栓風險，誘發(fā)PE并發(fā)癥發(fā)生。

2 COPD合并PE臨床診斷措施

COPD合并PE患者臨床癥狀與非PE患者相比，缺乏特異性與敏感性，均以呼吸困難、胸悶炎性胸痛、咳嗽、胸骨后胸痛、發(fā)熱、單側(cè)腿腫脹疼痛作為臨床特征，且患者只2-3個肺段存在栓塞時，無明顯臨床癥狀，為臨床診斷帶來了一定難度。隨著研究的不斷深入，D-二聚體在PE臨床診斷過程中的應(yīng)用價值持續(xù)提升，通過對患者體內(nèi)D-二聚體水平檢測，對DVT或PE能夠起到一定排除效果，與血氧含量一起成為了COPD合并PE的主要臨床輔助診斷措施。

2.1 臨床檢查指標

2.1.1 D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平異常升高能夠反應(yīng)出患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，在PE及深靜脈血栓形成（DVT）診斷中具有一定的輔助診斷價值。D-二聚體結(jié)果呈陽性不能確診患者患有DVT或PE；D-二聚體結(jié)果呈陰性，基本可以排除DVT或PE，可聯(lián)合肺動脈造影進行確診。D-二聚體可應(yīng)用于低度至中度疑似PE患者的檢查過程中，有助于減少不必要的影像學及放射性檢查，在降低患者經(jīng)濟壓力的同時，減輕患者的檢查痛苦。但不建議應(yīng)用于高度懷疑PE患者的急診過程中，不具有排查價值。并且，D-二聚體水平能夠反應(yīng)出血栓變化狀態(tài)，可以作為溶栓及抗凝治療的療效觀察指標，治療期間D-二聚體持續(xù)升高，提示治療措施無效；D-二聚體水平先降后升，提示血栓復發(fā)。

2.1.2 血氧含量

PE患者氣促等臨床癥狀易導致肺內(nèi)過度通氣，從而引發(fā)低氧血癥及低二氧化碳血癥，通過血氣分析檢測患者血液內(nèi)氧氣和二氧化碳含量，也能夠?qū)OPD合并PE患者提供輔助確診。

2.2 臨床確診檢查

肺動脈造影是肺栓塞診斷的金標準，診斷效果直觀清晰，但存在著一定不良反應(yīng)和并發(fā)癥，基于此胸部X線檢查、肺通氣/灌注核素掃描、磁共振肺動脈造影等也成為了COPD合并PE的常見臨床診斷措施。并且由于下肢深靜脈血栓是PE患者的主要病因，因此下肢彩色多普勒超聲檢查也是臨床中常見的輔助確診檢查。

2.2.1 胸部X線檢查

研究結(jié)果顯示，胸部X線檢查中，COPD合并PE患者肺部陰影浸潤程度明顯高于單一COPD患者，可顯示出肺血管紋理變細或消失、胸腔積液、胸膜Hampton’s隆起等肺動脈阻塞征，操作簡便，費用低廉，且具有一定的特異性及靈敏性，并且對疑似患者實施胸部X線檢查有助于排除其他疾病引起的呼吸困難、胸痛、咳血癥狀，及時采取對癥治療，是臨床中較為常見的檢查方式[2]。

2.2.2 肺通氣/灌注核素掃描（V/Q掃描）

V/Q掃描屬于簡捷無創(chuàng)性的檢查方法，雖然特異性一般，但對于遠端肺栓塞診斷價值較高，COPD合并PE可見肺段分布的灌注缺損，并存在肺通氣與灌注顯像不匹配等典型指征。并且V/Q掃描能夠直觀顯示出肺部栓塞范圍，并對栓塞程度進行定量判定，在不耐受造影劑患者的臨床確診檢查過程中應(yīng)用較為廣泛。但V/Q掃描易受到其余影響患者肺部通氣狀況及血流狀況疾病的干擾，需緊密結(jié)合臨床其余指標進行診斷。

2.2.3 CT肺動脈造影(CTPA)

肺動脈造影是肺栓塞診斷的金標準，患者造影影像中呈現(xiàn)出血管腔充盈缺損，或剪枝征可作為診斷特征。但肺動脈造影是有創(chuàng)性檢查，存在一定的肺動脈壓力增加、肝腎功能損害等并發(fā)癥及死亡風險，需根據(jù)患者身體狀態(tài)靈活進行選擇?，F(xiàn)階段臨床中多采用CTPA進行診斷，與傳統(tǒng)肺動脈造影相比，具有安全無創(chuàng)、操作簡捷、精確度高等顯著優(yōu)勢，能夠直接反映出患者肺動脈及其分支充盈缺損程度、血栓范圍、大小及堵塞程度，對于低度至中度疑似PE患者通過CTPA能夠直接確診或排除，已逐漸成為PE的最重要臨床確診手段，在急診檢查中應(yīng)用十分廣泛。但CTPA對肺動脈的遠端分支肺栓塞的臨床診斷效果不佳，孤立亞段血栓需通過進一步檢查才能夠確診。

2.2.4 磁共振肺動脈造影(MRPA)

對段以上肺動脈栓塞診斷的特異性較高（可達95%以上），能夠直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及急性肺栓塞所致的低灌注區(qū)，常見征象為患者肺部動脈內(nèi)不規(guī)則充盈缺損及血管阻塞現(xiàn)象，適用于造影劑過敏患者的臨床診斷。

2.3 下肢彩色多普勒超聲檢查

下肢深靜脈血栓是PE患者的最主要病因，對于PE疑似患者，可通過下肢彩色多普勒超聲檢查進行輔助確診，臨床疑似PE患者通過下肢彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)近端DVT，可考慮確診為PE。

3 COPD合并PE治療方案

COPD合并PE患者的臨床治療方案在祛咳、止痛、化痰、氧療、抗感染等對癥治療基礎(chǔ)上，給予抗凝及溶栓治療。常見抗凝藥物主要有華法林、肝素等，起效較慢，不良反應(yīng)發(fā)生率高。隨著抗凝藥物的持續(xù)研發(fā)，現(xiàn)階段主要使用Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制劑藥物進行抗凝治療，口服起效快，不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床治療效果較好，但對于嚴重腎功能障礙患者不宜使用。

對COPD合并PE患者給予溶栓治療能夠迅速溶解并清除肺動脈內(nèi)留存血栓，緩解肺動脈高壓，改善右室功能，有效降低病死率及復發(fā)率。常規(guī)可采取靜脈滴注鏈激酶、尿激酶及rt-PA等溶栓劑的方式進行治療，或采取最新肺動脈內(nèi)局部溶栓法，將藥物直接注射到患者肺動脈血管之中，提高治療效率。但突然進行大量補液或加重患者右心室負擔，不利于病情控制，補液量應(yīng)控制在500ml內(nèi)為宜，有助于維持患者心輸出量及血壓恒定。且肺動脈內(nèi)局部溶栓法的出血風險及注射劑量仍待研究。對于COPD合并PE抗凝禁忌患者或復發(fā)患者，可考慮經(jīng)皮放置靜脈濾器植入術(shù)進行預防及治療，最大限度地阻擋并捕獲血栓，降低PE復發(fā)率。

對PE進行預防是降低COPD患者致殘率、致死率的最有效措施，COPD患者應(yīng)適當運動，盡量避免長期靜坐，或通過穿戴彈力襪、使用空氣壓力泵等物理措施進行預防。

結(jié)合世界衛(wèi)生組織及我國人口調(diào)查結(jié)果，現(xiàn)階段我國COPD患者已接近1億人，COPD已逐漸成為了危害我國中老年患者生命健康的嚴重呼吸道疾病[3]。本文總結(jié)并分析了現(xiàn)階段COPD合并PE患者D-二聚體檢測、血氣分析檢測、胸部X線片、V/Q掃描、CTPA、MRPA及下肢彩色多普勒超聲檢查等常見診斷方法，并在COPD常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取抗凝、溶栓方式進行治療，以期提高COPD患者對于PE并發(fā)癥的警惕性，及早確診并進行治療，改善患者預后。