卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的臨床特點、影響因素分析

盧曙芳，祝春燕，王萍萍

（紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

吸入性肺炎（AP）是指吸入口腔分泌物、食物或胃內(nèi)容物等引起的肺部化學(xué)性或合并細(xì)菌性炎癥。腦卒中患者康復(fù)過程中吸入性肺炎發(fā)生率極高，同時，肺炎的發(fā)生常導(dǎo)致患者病情加重，影響康復(fù)進(jìn)程，甚至導(dǎo)致患者的死亡。本文回顧性分析2018年1月～2020年2月于我院康復(fù)科住院治療的139例腦卒中康復(fù)患者，收集患者的病歷資料，分析吸入性肺炎發(fā)生率及其臨床特點、相關(guān)因素，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

139例患者中，并發(fā)吸入性肺炎者51例(36.7%)，為觀察組，其中男37例，女14例，年齡47～102歲，平均(78.22±11.03)歲；未并發(fā)吸入性肺炎者88例(63.3%)，為對照組，其中男49例，女39例，年齡42～97歲，平均(71.16±12.66)歲。

卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會各類腦血管疾病診斷要點，均做顱腦CT或MRI檢查明確腦梗死或者腦出血的診斷。吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有飲水、進(jìn)食嗆咳史；餐后有反流史；痰內(nèi)混有食物殘渣，有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽咳痰臨床癥狀及肺部實變、肺部啰音的體征；肺部影像學(xué)檢查提示肺部炎性改變[1]。

1.2 方法

收集患者的病歷資料包括：性別、年齡、酗酒史、吸煙史、高血壓病、糖尿病、冠心病史、吞咽功能狀況、日常生活活動(ADL)能力評定情況、是否鼻飼及患者的臨床癥狀、體征等資料，分析患者吸入性肺炎發(fā)生的臨床特點和危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用±s表示，年齡、ADl評分呈偏態(tài)分布，采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，計數(shù)資料比較采用四格表x2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中患者中吸入性肺炎的臨床特點

139例患者中發(fā)生吸入性肺炎51例，發(fā)生率為36.7%。患者臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱20例（39.22%）、有明顯嗆咳史20例（39.22%）、呼吸困難16例（31.37%）、精神萎靡乏力27例（52.94%）、咳嗽咳痰33例（64.71%）、肺部啰音或者呼吸音改變32例（62.75%）、納差13例（25.49%）。

2.2 2組的一般情況比較

發(fā)生吸入性肺炎與未發(fā)生吸入性肺炎的患者在年齡（78.22±11.03vs71.16±12.66）、吞咽功能障礙（45vs29）、是否鼻飼（38vs8）、ADL值（15.22±18.85vs39.68±25.15）等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z值/x2＝3.146，39.634,7.871,5.786，P均＜0.05），而在糖尿?。?2vs26）、高血壓（42vs61）、冠心病病史（13vs15）、嗜煙史（3vs17）、嗜酒史（9vs17）等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z值/x2＝2.638,2.858,1.431,0.727,0.059，P均＞0.05）。

2.3 Logistic回歸分析卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的危險因素

Logistic回歸分析顯示，年齡（OR＝1.070）、吞咽功能障礙（OR＝4.190）、鼻飼（OR＝12.933）均為卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的危險因素，而吸煙史、酗酒史、高血壓病、糖尿病、冠心病史、日常生活活動(ADL)評分不是卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的危險因素。

3 討 論

腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因，發(fā)生吸入性肺炎導(dǎo)致患者病情加重，住院費用明顯增大，并且影響患者的康復(fù)進(jìn)程，甚至導(dǎo)致死亡。

本文回顧分析2018年1月～2020年2月于我院康復(fù)科住院治療的139例腦卒中康復(fù)患者，吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)36.7%，與文獻(xiàn)報道基本一致[2]。

腦卒中患者吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)不典型，不易引起醫(yī)護(hù)人員和患者家屬重視，容易導(dǎo)致治療不及時，甚至造成死亡。本文135 例腦卒中康復(fù)患者，肺炎的主要表現(xiàn)：發(fā)熱20例（39.22%）、咳嗽咳痰33例（64,71%）、有明顯嗆咳史20例（39.22%）、呼吸困難16例（31.37%）、精神萎靡乏力27例（52.94%）、納差13例（25.49%）、肺部啰音或者呼吸音改變32例（62.75%）。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，吸入性肺炎組年齡、吞咽功能障礙、鼻飼管留置率明顯高于非吸入性肺炎組。進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，年齡、吞咽功能障礙、鼻飼為卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的獨立危險因素。研究表明,年齡每增加1歲,吸入性肺炎風(fēng)險增加1.113倍[3]。正常情況下,機(jī)體自身具有抗返流機(jī)制(黏膜屏障、抗返流屏障、食管清除作用)，而老年患者常常食管括約肌松弛,抗胃-食管返流的生理屏障隨之減弱,誤吸風(fēng)險增加。而且,隨年齡增長，肺順應(yīng)性下降、擴(kuò)散功能降低、肺活量減少、咳嗽反射減弱，高齡是吸入性肺炎發(fā)生的重要因素[4-5]。此外，本文研究結(jié)果也提示對腦卒中患者務(wù)必注意評估吞咽功能情況，視吞咽功能障礙的情況，給患者相應(yīng)的處理，最大限度降低誤吸風(fēng)險。若患者吞咽功能尚可，可經(jīng)口進(jìn)食，須注意進(jìn)食的體位及食物的形態(tài)、每次攝食量。對臥床患者，須仰臥位，床頭抬高30°，頭稍前屈，偏癱側(cè)肩部以軟枕墊起，健側(cè)進(jìn)食，利于食物運(yùn)送，減少逆流以及誤咽。坐位進(jìn)食的患者，頭稍前屈位，身體向健側(cè)30°，利于食物由健側(cè)咽部順利進(jìn)入食道，防止誤咽。要選擇密度均一、有適當(dāng)?shù)恼承?、不易松散、又不易在黏膜上殘留的食物。每次攝食量，先少量（3～4 ml），后視患者進(jìn)食情況增加至約1湯匙，每一次進(jìn)食后，反復(fù)吞咽數(shù)次，使食物全部咽下，或者飲1～2 ml水，既能刺激、誘發(fā)吞咽反射，又能去除咽部的食物殘留。而對于嚴(yán)重吞咽功能障礙應(yīng)鼻飼喂養(yǎng)，能夠明顯減輕嗆咳，治療急性誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生。但鼻飼最大的并發(fā)癥就是誤吸，鼻胃管被認(rèn)為是可預(yù)測吸人的危險因素中預(yù)測強(qiáng)度第3的危險因素[6]。在鼻飼時，須保持床頭抬高30～45°，在鼻飼結(jié)束后保持半臥位30～60 min。鼻飼前注意評估胃殘留量，若大于200 ml，暫緩鼻飼。對于不能耐受間歇喂養(yǎng)的患者采取營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)，或者鼻腸管進(jìn)行喂養(yǎng)，可明顯降低入性肺炎及反流的發(fā)生率[7]。賈秀賢等研究表明，綜合康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善腦卒中后吞咽功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量，并降低吸入性肺炎的發(fā)生率[8]。故而對吞咽功能障礙的患者，應(yīng)盡早吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，如：面部和咽肌肉的康復(fù)訓(xùn)練、粘膜的冷刺激、針灸、理療、神經(jīng)電刺激等，從而促進(jìn)吞咽功能康復(fù)，減少吸入性肺炎風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，ADL能力也是卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的影響因素，患者的ADL能力增高，發(fā)生吸入性肺炎風(fēng)險也下降。然而，在本研究中，ADL能力不是發(fā)生吸入性肺炎發(fā)生的獨立危險因素，有研究認(rèn)為卒中嚴(yán)重程度可決定吸入性肺炎的風(fēng)險大小，但康復(fù)期患者的卒中嚴(yán)重程度反映的是患者腦功能受損后的殘障程度，并不是決定吸入性肺炎發(fā)生的因素[9]。

所以，康復(fù)期卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的臨床癥狀常常不典型，須注意：對于存在吸入性肺炎高危因素如高齡、吞咽功能障礙、鼻飼的腦卒中患者，突然發(fā)熱、突發(fā)呼吸困難或精神狀態(tài)改變、納差、乏力等情況時，須考慮吸入性肺炎的可能，及早進(jìn)行血常規(guī)、c-反應(yīng)蛋白、胸部CT或X線等相關(guān)檢查排查，及早診斷，及早處理，從而減輕對患者的影響。此外，對合并有吸入性肺炎危險因素的患者，要積極康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)護(hù)一起加強(qiáng)指導(dǎo)，促進(jìn)患者的康復(fù)，降低病死率，降低患者的住院費用。