機(jī)器人與腹腔鏡輔助下低位直腸腺癌根治術(shù)應(yīng)用效果對(duì)比

楊康康，孫海峰，王時(shí)俊，谷曉明，王福奇，袁維堂

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科 鄭州 450052

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡技術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸良惡性腫瘤的切除[1]。低位直腸癌患者不僅要求根治腫瘤，保肛也是其主要訴求[2]。由于骨盆空間狹窄和現(xiàn)有腹腔鏡器械的局限性，傳統(tǒng)的腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)操作較困難[3]，使用機(jī)器人手術(shù)可以克服傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的局限性[4-6]。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院從2014年開(kāi)始將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤切除。我們以低位直腸癌中常見(jiàn)的腺癌患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析了機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)的根治性、安全性以及保肛情況，以明確機(jī)器人技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇并收集2014年5月至2018年6月在我院接受根治性切除的低位直腸腺癌患者104例的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整。②腫瘤距肛緣5 cm以內(nèi)，且經(jīng)術(shù)前腸鏡病理活檢確診為腺癌。③術(shù)前影像學(xué)資料以及術(shù)中探查均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。④無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤致腸梗阻、穿孔行急診手術(shù)者。②可經(jīng)肛門(mén)切除的低位直腸癌。③腫瘤局部浸潤(rùn)周?chē)鞴倩蚝喜⒖汕谐倪h(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式的選擇基于患者和醫(yī)生的聯(lián)合決定，51例接受腹腔鏡下低位直腸腺癌根治術(shù)，53例接受機(jī)器人低位直腸腺癌根治術(shù)。本研究經(jīng)我院內(nèi)部倫理審查委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)，患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2術(shù)前化療方案根據(jù)NCCN指南推薦，對(duì)于術(shù)前局部T3期或任何T但N1～2期的患者,以及T4期或局部晚期無(wú)法切除或不能耐受手術(shù)的患者，需行新輔助化療。一線新輔助化療方案是FOLFOX6或XELOX，二線新輔助化療方案是FOLFIRI或XELOX聯(lián)合靶向藥物治療。機(jī)器人組3例接受FOLFOX6方案化療，3例接受XELOX方案化療。腹腔鏡組2例接受FOLFOX6方案化療，1例接受XELOX方案化療?；熀蠡颊呔鲜中g(shù)適應(yīng)證。

1.3手術(shù)方法所有手術(shù)由同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士均在香港威爾士親王羅賓遜培訓(xùn)中心學(xué)習(xí)并獲得了機(jī)器人手術(shù)證書(shū)?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉，按照全直腸系膜切除(TME)原則實(shí)施手術(shù)并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。先游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸并清掃淋巴結(jié)至腸系膜下動(dòng)脈根部，再沿盆腔臟壁層銳性分離筋膜至肛提肌水平，切除全部直腸系膜，在距離腫瘤邊緣遠(yuǎn)端2 cm處離斷直腸，同時(shí)于腫瘤近端約10 cm處切斷腸管，下腹部小切口取出標(biāo)本，端端吻合法完成消化道重建。腫瘤侵犯肛提肌、括約肌等無(wú)法保肛者，經(jīng)腹游離直腸至肛提肌水平后，會(huì)陰組醫(yī)師經(jīng)肛切斷肛提肌與腹部匯合，于距腫瘤近端10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，經(jīng)會(huì)陰處取出標(biāo)本，用乙狀結(jié)腸在左下腹行單腔永久性造瘺。術(shù)中病理檢查確證腸管兩斷端切緣陰性。具體手術(shù)步驟見(jiàn)參考文獻(xiàn)[7]。 腹腔鏡組根治術(shù)步驟、Trocar數(shù)量、位置參照文獻(xiàn)[8-9]。

1.4觀察指標(biāo)①術(shù)中情況：包括手術(shù)時(shí)間，是否保肛。②根治程度：包括清掃淋巴結(jié)數(shù)及環(huán)周切緣是否陰性。③術(shù)后功能恢復(fù)：記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、尿管拔除時(shí)間。④術(shù)后并發(fā)癥：隨訪1 a，記錄吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腸梗阻、排尿功能障礙、性功能障礙、心肺并發(fā)癥等發(fā)生情況。排尿功能障礙、性功能障礙發(fā)生情況可以反映盆腔自主神經(jīng)保護(hù)效果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組年齡、腫瘤下緣距肛門(mén)距離、腫瘤長(zhǎng)徑、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、尿管拔除時(shí)間的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，兩組性別、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、新輔助化療、Dukes分期、分化程度，以及保肛率、并發(fā)癥發(fā)生率等的比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料的比較兩組患者的年齡、性別、腫瘤下緣距肛門(mén)距離、腫瘤長(zhǎng)徑，神經(jīng)侵犯、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、新輔助化療、Dukes分期以及分化情況等基線資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2兩組手術(shù)狀況和根治效果的比較所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，環(huán)周切緣均陰性。兩組手術(shù)狀況和根治效果的比較見(jiàn)表2。機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組；在環(huán)周切緣均陰性的條件下，機(jī)器人組保肛率高于腹腔鏡組；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較術(shù)后隨訪1 a，兩組均無(wú)吻合口出血、造口并發(fā)癥、心肺并發(fā)癥及性功能障礙發(fā)生。機(jī)器人組術(shù)后發(fā)生切口感染1例，吻合口瘺1例，排尿功能障礙1例；腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生腸梗阻3例，吻合口瘺3例，排尿功能障礙1例(其中1例患者同時(shí)出現(xiàn)腸梗阻與排尿功能障礙)；以上并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后痊愈。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.515,P=0.448)。兩組術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、排尿功能障礙發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.114、0.583和P>0.999)。

表2 腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)術(shù)中狀況及根治度比較

3 討論

近年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在直腸癌治療中被廣泛應(yīng)用，但對(duì)占據(jù)直腸癌比重70%以上的低位直腸腺癌[10]，尤其是保肛意愿強(qiáng)烈的患者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)還有一定的缺陷和不足。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有特有的優(yōu)勢(shì)：首先，在盆腔深處操作時(shí)，機(jī)器人特有的3D高清成像系統(tǒng)可使手術(shù)視野更加清晰，機(jī)械手臂可行7個(gè)自由度的轉(zhuǎn)動(dòng)，較人手操作起來(lái)靈活多變，操作更加精準(zhǔn)和穩(wěn)定，有利于保肛需求的精細(xì)操作。其次，機(jī)器人會(huì)自動(dòng)濾除術(shù)者的手部不自主顫動(dòng)，并且不依賴于不穩(wěn)定的助手，可確保手術(shù)操作穩(wěn)定安全。第三，術(shù)者坐位操作，過(guò)程輕松，可有效減輕疲勞[11-12]。

本文對(duì)機(jī)器人與腹腔鏡輔助下低位直腸腺癌根治術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡。但國(guó)外有文獻(xiàn)[13]報(bào)道兩種手術(shù)的手術(shù)時(shí)間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組結(jié)果可能受術(shù)者操作不熟練的影響；相信隨著手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合度以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間會(huì)大大縮短[14]。在相同手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作下，本組機(jī)器人手術(shù)的保肛率達(dá)到了58.5%，大大高于腹腔鏡手術(shù)。這可能是因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)且極致的游離，特別在盆腔狹小、腫瘤較大、肥胖患者的手術(shù)過(guò)程中，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有腹腔鏡無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。淋巴結(jié)清掃數(shù)是判斷直腸癌根治性的一個(gè)重要指標(biāo)。本組結(jié)果顯示機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)差異，切除的標(biāo)本環(huán)周切緣也全部為陰性，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道一致；說(shuō)明機(jī)器人手術(shù)可以達(dá)到與腹腔鏡手術(shù)相同的根治效果。與腹腔鏡手術(shù)組相比，機(jī)器人手術(shù)組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間更早，住院時(shí)間更短，說(shuō)明患者整體恢復(fù)的更快，與相關(guān)報(bào)道[16]一致。兩組術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、排尿功能障礙發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也可能是因?yàn)闃颖玖枯^小所致。考慮到機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)(手術(shù)視野更清晰，操作穩(wěn)定靈活)，手術(shù)切口小，術(shù)中可有效保護(hù)血管，應(yīng)該有利于患者術(shù)后胃腸功能和泌尿功能的恢復(fù)，有利于保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。我們認(rèn)為擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察分析，機(jī)器人手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)能表現(xiàn)出降低。

綜上所述，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以增加直腸癌根治切除術(shù)患者的保肛機(jī)會(huì)，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，且在保護(hù)盆腔自主神經(jīng)方面有一定的潛在優(yōu)勢(shì)，所以很可能成為腹腔鏡手術(shù)的替代方案。由于本研究的主要局限是樣本量較少，各環(huán)節(jié)的觀察指標(biāo)較少，因此不能更全面徹底地對(duì)比分析兩種手術(shù)方式的差異。有研究[17-18]比較了兩種手術(shù)的費(fèi)用。今后隨著樣本量的擴(kuò)大，我們將對(duì)機(jī)器人手術(shù)的長(zhǎng)期效果進(jìn)行分析，進(jìn)一步比較兩種手術(shù)方式的差異。