DOI編碼：10.19667/j.cnki.cn23-1070/c.2020.01.003

引言

2019年12月24日，北京民航總醫(yī)院醫(yī)生楊文在診療過程中，被患者家屬持刀扎傷頸部，后搶救無效死亡。在此事件發(fā)生前，2012年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的患者李夢南因?qū)︶t(yī)生的治療方案產(chǎn)生誤解，持刀追砍醫(yī)護(hù)人員造成一死三傷；2013年10月，浙江臺(tái)州溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)患矛盾引發(fā)的襲醫(yī)事件，3名醫(yī)生被刺傷，其中1名醫(yī)生因搶救無效死亡，行兇的患者連恩青被以故意殺人罪判處死刑。這三起事件是典型的醫(yī)患沖突引發(fā)的暴力襲醫(yī)事件（簡稱“醫(yī)暴”事件）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近十年來，我國發(fā)生了大約300例傷醫(yī)事件，2001年以來至少有50位醫(yī)務(wù)工作者因暴力傷醫(yī)事件而死亡。目前這種惡性、高發(fā)的“醫(yī)暴”事件已經(jīng)嚴(yán)重危及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全、醫(yī)療秩序甚至社會(huì)穩(wěn)定。本文在分析我國當(dāng)前醫(yī)患糾紛“激化”原因的基礎(chǔ)上，結(jié)合2019年12月通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》和2018年10月開始實(shí)行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，以及現(xiàn)在適用的《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)和《民法典侵權(quán)責(zé)任編草案（三審稿）》相關(guān)規(guī)定，為醫(yī)患糾紛的預(yù)防與解決提出法律建議。

一、問題的提出：醫(yī)患沖突嚴(yán)重源于信任缺失

在醫(yī)療現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化之前，醫(yī)生與患者之間相互信賴，“患者以性命相托，醫(yī)師以父母之心相待”，彼此間以對方的利益為自己的追求，此時(shí)醫(yī)患間基本不存在利益沖突。①然而，這種相互信賴的醫(yī)患關(guān)系如何演變?yōu)楫?dāng)今毫無理解與信任、充滿懷疑的對抗關(guān)系？伴隨著醫(yī)生的職業(yè)化和行業(yè)化，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)業(yè)化和專業(yè)化，加上醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)的興起，傳統(tǒng)的醫(yī)患信任關(guān)系逐漸消解，醫(yī)療糾紛逐漸增多，產(chǎn)生的原因也日趨復(fù)雜。除了源于治療效果，現(xiàn)代醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生可能源自醫(yī)療保障制度、醫(yī)生職業(yè)道德、醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療溝通等等。例如，針對楊文醫(yī)生的暴力事件，患者家屬的不滿實(shí)際源于急診住院可能導(dǎo)致大部分醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷，而不單純集中于治療效果上。但三起醫(yī)暴事件的共同之處是源于患方（患者或者家屬）對醫(yī)方的不信任，特別是“溫嶺事件”中的患者連恩青，不僅對主治醫(yī)生不信任，對醫(yī)院的后續(xù)檢查結(jié)果也持懷疑態(tài)度，認(rèn)為自己是用生命去換取“看病的真相”。由此可見，目前醫(yī)患關(guān)系日趨惡化的根本原因在于醫(yī)患之間信任的缺失。②

二、醫(yī)患之間信任缺失的成因分析

（一）利益沖突：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性與醫(yī)療保障不足

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性

醫(yī)患沖突的背后是雙方經(jīng)濟(jì)利益的沖突，③在我國體現(xiàn)得尤為突出。我國自20世紀(jì)80年代開始實(shí)行改革開放政策，醫(yī)療服務(wù)也一直處于改革過程中。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義上是公益性機(jī)構(gòu)，但實(shí)際上是以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的身份和體制去應(yīng)對市場化的挑戰(zhàn)。④醫(yī)生受考核機(jī)制影響，也可能會(huì)出現(xiàn)對患者實(shí)行過度檢查和治療的情況。醫(yī)院如何利用市場機(jī)制擴(kuò)充補(bǔ)給一度成為醫(yī)療改革的焦點(diǎn)。⑤在此背景下，患者的醫(yī)療費(fèi)用在增加，服務(wù)質(zhì)量卻并沒有得到相應(yīng)提高，在實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度背景下的沖突可能并不明顯。隨著醫(yī)療市場化運(yùn)作的進(jìn)一步擴(kuò)展和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行，醫(yī)療費(fèi)用的支付直接與個(gè)人負(fù)擔(dān)掛鉤，醫(yī)患間的利益沖突日益凸顯。由于中低收入患方的文化水平較低、對醫(yī)療費(fèi)用的承受力也更為敏感，所以當(dāng)前醫(yī)患間的利益沖突，從主體上看，主要為醫(yī)方與中低收入患方之間的沖突，而且更易演化為惡性的“醫(yī)暴”事件。⑥

2.醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善

我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不完善，患者受到醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、最高支付限額以及基本藥品目錄等方面的限制，能夠通過醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用受到限制，自身可能要承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用?；颊咭?yàn)橹Ц读烁哳~費(fèi)用，對醫(yī)療效果可能會(huì)產(chǎn)生不合理的預(yù)期，覺得醫(yī)療是萬能的。⑦有觀點(diǎn)認(rèn)為，中國醫(yī)患關(guān)系是“一筆糊涂賬，兩個(gè)受害群”“，問題的癥結(jié)并不在醫(yī)患之間，而有更深層的社會(huì)和制度上的原因”。⑧在目前的醫(yī)療體制中，醫(yī)生也是受害者，其既要面對患者對治療方案的質(zhì)疑，解釋醫(yī)療治愈能力客觀有限，又要應(yīng)對上級考核指標(biāo)與醫(yī)院的營收任務(wù)。例如，為了激勵(lì)醫(yī)院控制成本、減少醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，目前的醫(yī)保支付實(shí)行“總額預(yù)付制”，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)基于醫(yī)院的歷史信息（以上一年度的醫(yī)?？傎M(fèi)用為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合門診、住院人次及次均費(fèi)用等指標(biāo)）并考慮一定年度增長率后確定下一年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付總額度。但這種將治愈率、死亡率、床位周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)與醫(yī)保預(yù)算聯(lián)系在一起的制度，導(dǎo)致那些慢性重癥患者成為“不受歡迎的病人”，①如本文楊文醫(yī)生被害事件中的患者孫魏氏，②“急診室”成為了這類患者的“收容所”。因?yàn)椴∪巳绻涝诩痹\，不會(huì)影響醫(yī)院的“死亡率”；同時(shí)，由于急診報(bào)銷比例比住院病人低很多，占用醫(yī)保額度也就少，對于醫(yī)院而言，讓病人住在急診室比住院相對劃算。但這種“制度上的缺陷”會(huì)激化醫(yī)患矛盾。

（二）醫(yī)患情緒對立：缺乏風(fēng)險(xiǎn)溝通、忽視知情同意

1.醫(yī)患之間缺乏風(fēng)險(xiǎn)溝通

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的根本原因，當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)由可能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)，并引發(fā)了患者的維權(quán)訴求時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。根據(jù)國際風(fēng)險(xiǎn)管理理事會(huì)（IRGC）的風(fēng)險(xiǎn)誘因分類法則，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可以被歸入社會(huì)溝通性風(fēng)險(xiǎn)。③有專家指出，我國因醫(yī)生對患者的治療措施和預(yù)后告知不當(dāng)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛高達(dá)60%。④從本文闡述的三起典型醫(yī)暴事件也可以看出，我國目前的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要為醫(yī)患之間的溝通性風(fēng)險(xiǎn)，患者擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員利用信息上的優(yōu)勢地位，對其隱瞞包括不良后果在內(nèi)的相關(guān)信息。醫(yī)學(xué)的專業(yè)性決定了醫(yī)患之間的信息存在嚴(yán)重不對稱性，而現(xiàn)在醫(yī)患之間的信任關(guān)系脆弱，如果雙方事前對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效溝通，或者事后溝通不暢，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。另外，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步不僅可能產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)，也容易讓患者對醫(yī)療效果抱有不切實(shí)際的幻想，當(dāng)幻想破滅時(shí)可能過多地歸咎于醫(yī)生過失，從而導(dǎo)致醫(yī)療訴訟的增加。⑤知名醫(yī)改專家蕭慶倫就提出，中國醫(yī)改需要提高患者的醫(yī)療素養(yǎng)，要讓患者明白，“患者生病去看醫(yī)生，醫(yī)生只能盡自己的力量，用科技和知識(shí)幫助患者治療，但醫(yī)生不能保證就能把患者醫(yī)好”。⑥

2.忽視患者知情同意權(quán)

醫(yī)療糾紛的增加某種程度也是患者權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)的反映。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)等相關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，我國每年醫(yī)療糾紛案件數(shù)以萬計(jì)，且以11%的速度遞增。這些案件中，患方起訴的訴由為醫(yī)方未履行告知義務(wù)、侵犯其知情同意權(quán)的超過60%，構(gòu)成醫(yī)療事故的僅占30%左右。⑦醫(yī)務(wù)人員在診療過程中由于待診患者過多，對患者病情和治療措施的解釋不夠耐心，往往忽視對患者知情權(quán)的保護(hù)，造成患者不滿情緒的增加和醫(yī)療糾紛的增多。而侵犯知情同意權(quán)之所以成為患者維權(quán)的主要手段，是因?yàn)閺脑V訟的結(jié)果看，患方選擇侵犯知情同意權(quán)起訴，不僅更易勝訴，也更節(jié)省訴訟時(shí)間和成本。

（三）醫(yī)療損害責(zé)任制度加劇醫(yī)患對抗

如貝克所言，“風(fēng)險(xiǎn)同財(cái)富一樣，它們都是分配的對象”。①對于醫(yī)療活動(dòng)中經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)防范和控制機(jī)制過濾后仍無法避免的剩余風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)通過法律機(jī)制進(jìn)行分配。對于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的界定和范圍，學(xué)者們觀點(diǎn)不一，②但不論采納哪種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)觀，都將醫(yī)療過失作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要構(gòu)成部分。

根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，目前對于醫(yī)療損害實(shí)行以過錯(cuò)為基礎(chǔ)的損害賠償責(zé)任。這種以過錯(cuò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任既可能為責(zé)任認(rèn)定增加了不應(yīng)有的道德色彩，也為醫(yī)患對抗埋下怨恨的種子。患者及其家屬為證明醫(yī)生存在過失，可能對診療過程全程錄音；醫(yī)生為逃避責(zé)任，可能傾向于隱瞞或否認(rèn)自己的過失，或者采取增加不必要的檢查、逃避有風(fēng)險(xiǎn)的治療等防御性醫(yī)療行為。③這不利于相關(guān)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的積累，也不利于避免同樣的醫(yī)療損害重復(fù)出現(xiàn)，還因?yàn)樵黾踊颊叩呢?fù)擔(dān)，可能引發(fā)新的醫(yī)患沖突。美國20世紀(jì)80年代末的一項(xiàng)調(diào)查顯示，34%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療過失的法律訴訟是其醫(yī)務(wù)工作中遇到的最大問題，而78%的醫(yī)生認(rèn)為之所以要做不必要的輔助檢查是擔(dān)心被患方起訴。墨西哥的醫(yī)生近年來也因?yàn)閾?dān)心被訴，采取拋棄風(fēng)險(xiǎn)較高的專業(yè)、拒絕治療危重患者，以及利用醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告和知情同意書作為法律保護(hù)手段等防御性醫(yī)療行為。④

三、重構(gòu)醫(yī)患信任關(guān)系：以患者利益為中心

（一）利益沖突的解決：醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性、完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性：確立合理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

鑒于目前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)過低、補(bǔ)償醫(yī)院日常運(yùn)營成本，利用“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“檢查養(yǎng)醫(yī)”、過度醫(yī)療等潛規(guī)則進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，不僅有損法律公平，也無經(jīng)濟(jì)效率，同時(shí)又損害患者健康，容易激化醫(yī)患矛盾。因此，應(yīng)實(shí)行醫(yī)藥分開制度，對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)藥供應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行改革，讓藥價(jià)回歸理性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性，通過改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，提高診療費(fèi)用，激勵(lì)醫(yī)生將更多精力投入診療服務(wù)中。

2.完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度：消除醫(yī)患利益沖突

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前主要存在醫(yī)?？刭M(fèi)不力、藥費(fèi)虛高、總額預(yù)付引致醫(yī)患關(guān)系緊張，以及居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高與籌資模式間存在沖突等問題，導(dǎo)致這些問題產(chǎn)生的原因可能是多方面的，但這與我國政府經(jīng)辦醫(yī)保，“管辦不分”，缺少醫(yī)、患、保之間的協(xié)調(diào)機(jī)制不無關(guān)系。以醫(yī)?？刭M(fèi)為例，作為事業(yè)單位的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門并沒有動(dòng)力控費(fèi)，而主管部門又沒真正對經(jīng)辦部門施加壓力，導(dǎo)致控費(fèi)效果欠佳，醫(yī)患關(guān)系日益緊張。⑤我們或可借鑒德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)。德國作為世界上最早建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域建立了政府治理與社會(huì)治理相結(jié)合的體系。政府只在法制框架下進(jìn)行政策執(zhí)行和必要監(jiān)管，保費(fèi)的收支、醫(yī)療服務(wù)的供給數(shù)量與質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制的具體事務(wù)等則由社會(huì)治理機(jī)制來完成。①這種治理體系對于德國控制醫(yī)療費(fèi)用增長、協(xié)調(diào)各方利益、減少醫(yī)患矛盾發(fā)揮了重要作用。社會(huì)治理是德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心，“自治與伙伴關(guān)系”原則貫穿其始終，可以將其引入我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域。在醫(yī)?？刭M(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等方面，確立政府主導(dǎo)、不同利益主體參與的透明的博弈和協(xié)商機(jī)制，由醫(yī)保方、醫(yī)療服務(wù)提供方和消費(fèi)者的代表共同參與、公開討論決定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量與質(zhì)量平衡，達(dá)到醫(yī)患利益平衡的目的，最終達(dá)成全民健康的目標(biāo)。

（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的溝通機(jī)制

1.強(qiáng)化患者知情同意權(quán)保護(hù)

要避免醫(yī)患雙方因缺乏風(fēng)險(xiǎn)溝通產(chǎn)生糾紛，重塑醫(yī)患信任，應(yīng)當(dāng)促進(jìn)和保護(hù)醫(yī)方充分披露相關(guān)信息，強(qiáng)化患者的知情同意權(quán)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患對醫(yī)療的共同決定。醫(yī)療活動(dòng)的終極目標(biāo)是保障患者的健康和安全，醫(yī)療活動(dòng)要尊重醫(yī)學(xué)的科學(xué)理性，但保障患者權(quán)利才是醫(yī)療活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)療要在醫(yī)患雙方有效溝通的基礎(chǔ)上共同決策，而不再是將科學(xué)理性強(qiáng)加于患者的父權(quán)主義醫(yī)療。知情同意在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)理論下扮演著醫(yī)患雙方共同對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行界定的使命，②但目前《民法典侵權(quán)責(zé)任編草案（三審稿）》第994條③仍然延續(xù)了《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定，“單向度”地把病情和醫(yī)療措施作為告知患者的一項(xiàng)具體內(nèi)容，只有在采用手術(shù)等侵入性診療手段時(shí)，才需要患者的回應(yīng)，而沒有將一般風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)患雙方共同治理的對象?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第13條④增加了醫(yī)方對于“開展臨床試驗(yàn)”風(fēng)險(xiǎn)的告知義務(wù)，補(bǔ)充規(guī)定了患者無法自主做出決定時(shí)對其近親屬的告知義務(wù)。未來的民法典侵權(quán)責(zé)任編的規(guī)定，應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)方對患者的告知義務(wù)，并擴(kuò)展告知的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的范圍。

2.建立健全醫(yī)患內(nèi)部溝通機(jī)制

我國醫(yī)患之間的溝通性風(fēng)險(xiǎn)之所以長期存在，與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和治理機(jī)制不完善密切相關(guān)。我國長期缺少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)制的基礎(chǔ)性法律，用“事故處置法”來規(guī)制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。從《醫(yī)療事故處理辦法》到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，再到《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，對于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都是運(yùn)用“糾紛解決型”的治理模式，缺乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的“頂層設(shè)計(jì)”。實(shí)踐中也不重視醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)治理，衛(wèi)生行政執(zhí)法部門的“院外監(jiān)督”和醫(yī)院的自我監(jiān)督都很薄弱，而且由于沒有健全的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對于醫(yī)療過程的風(fēng)險(xiǎn)控制更為薄弱。⑤實(shí)際上主要由醫(yī)院自身承擔(dān)著風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與治理的責(zé)任，預(yù)防和治理的實(shí)際效果往往取決于醫(yī)院自身的風(fēng)險(xiǎn)控制水平，并沒有形成系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防體系。直至2018年《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，才開始真正重視對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防。該條例第17條和第18條分別規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制和投訴接待制度。這種醫(yī)患內(nèi)部溝通機(jī)制的建立，不僅有利于化解醫(yī)患沖突，也有利于重構(gòu)醫(yī)患之間的信任關(guān)系。國外有學(xué)者提出，解決醫(yī)患沖突的根本辦法是建立倫理上和法律上都有效的醫(yī)患內(nèi)部溝通機(jī)制，因?yàn)榈谌浇槿霗C(jī)制不僅需要消耗大量的時(shí)間、成本和精力，而且對醫(yī)患關(guān)系的信賴基礎(chǔ)會(huì)造成侵蝕。①

（三）醫(yī)療損害救濟(jì)制度的完善

在所有引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素中，醫(yī)療損害是最常見和普遍的因素。從我國目前的法律規(guī)定來看，醫(yī)療損害賠償既可以通過合同法，也可以通過侵權(quán)法加以規(guī)范，從訴訟實(shí)踐情況看，絕大多數(shù)訴訟案件都是通過侵權(quán)法途徑解決的。②根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定，目前對于醫(yī)療損害實(shí)行以過錯(cuò)為基礎(chǔ)的侵權(quán)責(zé)任制度。醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定主要取決于下列因素③：一是法律規(guī)范能否在過錯(cuò)與否之間劃定清晰的界限；二是醫(yī)院管理制度的制定與執(zhí)行是否到位；三是醫(yī)生的職業(yè)道德與職業(yè)技能等個(gè)人因素，但實(shí)踐中這些個(gè)人因素又可能與醫(yī)療產(chǎn)品的質(zhì)量、前期診斷的可靠程度、患者的個(gè)人體質(zhì)等個(gè)人無法控制的因素交織在一起，共同造成醫(yī)療損害。因此，很難認(rèn)定是否醫(yī)務(wù)人員個(gè)人過錯(cuò)造成了醫(yī)療損害。但目前暴力襲醫(yī)事件頻發(fā)，讓醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)了不該承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，以過錯(cuò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任制度的預(yù)防功能大打折扣。它首先不利于防止類似情況反復(fù)出現(xiàn)；其次，由于患者往往無法證明醫(yī)療過錯(cuò)的存在，也不利于對更多受害患者進(jìn)行賠償；再次，以過錯(cuò)作為前提給責(zé)任認(rèn)定增加了不應(yīng)有的道德色彩，加劇了醫(yī)患沖突。

以過錯(cuò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療損害責(zé)任還應(yīng)有完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為保障。我國從2007年開始嘗試建立強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，④但從云南、上海、深圳、北京等試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐情況看，效果并不好。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度，因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)偏高、保險(xiǎn)范圍過窄，理賠手續(xù)繁瑣、不易及時(shí)理賠，所以不愿意投保；從保險(xiǎn)公司角度，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并沒有多少利潤，甚至虧本，因此也不愿意承保。⑤

美國因在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)生過三次危機(jī)，對醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行侵權(quán)法領(lǐng)域的改革，最徹底的改革是進(jìn)行無過錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任的嘗試。所謂的無過錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任，是指患者若遭受醫(yī)療所致之嚴(yán)重傷殘，有權(quán)從賠償基金或者其他組織獲得醫(yī)療賠償而無須證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為存有過失的一種賠償模式。⑥無過錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任的優(yōu)點(diǎn)包括⑦：一是由于無過錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任不依賴于醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定，可以在一定程度上緩和醫(yī)患矛盾、消除醫(yī)患雙方的對抗；二是制度目標(biāo)上更關(guān)注提高醫(yī)療質(zhì)量和預(yù)防醫(yī)療傷害；三是因賠償標(biāo)準(zhǔn)更明確，解決糾紛程序更簡易，處理醫(yī)療糾紛更快捷、經(jīng)濟(jì)。從新西蘭的實(shí)踐效果看，自1974年以來適用意外賠償法，很大程度上降低了醫(yī)療差錯(cuò)的訴訟率，而且公眾也逐漸認(rèn)同醫(yī)療差錯(cuò)更多地來自醫(yī)療系統(tǒng)的錯(cuò)誤，而非個(gè)人過錯(cuò)造成，對醫(yī)療不安全事件的發(fā)生由開始的責(zé)備轉(zhuǎn)向理解。①

我國或可借鑒上述無過錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任改革的經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)療損害賠償責(zé)任進(jìn)行改革?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第47條規(guī)定：“國家完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)或者建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)?！币虼耍瑧?yīng)以預(yù)防醫(yī)療傷害和增進(jìn)醫(yī)療安全、實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧和提高醫(yī)療質(zhì)量為改革目標(biāo)，嘗試建立多層次的醫(yī)療損害救濟(jì)體系，在完善現(xiàn)行醫(yī)療損害責(zé)任制度的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金制度作為補(bǔ)充。

結(jié)語

目前暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)源于醫(yī)患信任缺失，而醫(yī)患雙方缺乏信任的原因復(fù)雜，包括現(xiàn)行醫(yī)療體制導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性以及醫(yī)療保障制度不足造成了醫(yī)患利益沖突；醫(yī)患雙方對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏溝通、醫(yī)方忽視患者知情同意權(quán)導(dǎo)致醫(yī)患情緒對立嚴(yán)重，以及以過錯(cuò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任制度激化了醫(yī)患矛盾。因此，為了重建醫(yī)患雙方的信任關(guān)系，解決醫(yī)患沖突問題，需要通過完善醫(yī)療保障制度、消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性以緩解醫(yī)患利益沖突；通過建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制、加強(qiáng)對患者知情同意權(quán)保護(hù)以消除醫(yī)患情緒對立；通過完善醫(yī)療損害賠償責(zé)任制度、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)基金制度等分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對患者利益的保護(hù)。

[齊曉霞，濟(jì)南大學(xué)政法學(xué)院副教授。本文受山東省社科規(guī)劃項(xiàng)目“藥品損害救濟(jì)實(shí)證研究與制度構(gòu)建”（13DFXZ01）、濟(jì)南大學(xué)國家社科基金預(yù)研項(xiàng)目“藥品損害救濟(jì)實(shí)證研究與制度構(gòu)建”（X1302）資助。]

①杜治政：《醫(yī)患關(guān)系面臨的課題：利益的沖突》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2002年第11期，第5頁。

②申衛(wèi)星：《醫(yī)患關(guān)系的重塑與我國〈醫(yī)療法〉的制定》，《法學(xué)》2015年第12期，第82頁。

③杜治政：《醫(yī)患關(guān)系面臨的課題：利益的沖突》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2002年第11期，第5頁。

④申衛(wèi)星：《醫(yī)患關(guān)系的重塑與我國〈醫(yī)療法〉的制定》，《法學(xué)》2015年第12期，第80頁。

⑤參見杜治政：《醫(yī)患關(guān)系面臨的課題：利益的沖突》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2002年第11期，第5頁。

⑥參見杜治政：《醫(yī)患關(guān)系面臨的課題：利益的沖突》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2002年第11期，第6頁。

⑦參見蕭慶倫：《大醫(yī)生和院長不愿改公立醫(yī)院改革推行難》，《健康界》2014年10月28日，https：//www.cn-health？ care.com/article/20141028/content-462664.html。

⑧《傷醫(yī)案頻發(fā)凸顯醫(yī)患沖突醫(yī)患之間更加缺乏共識(shí)》，人民網(wǎng)，http：//legal.people.com.cn/n/2013/1030/c188502-23379003-2.html。

①“病情危重，又不適宜做手術(shù)，對醫(yī)院而言沒有治療價(jià)值?！比绻≈尾缓?，影響醫(yī)院的“治愈率”；如果死在醫(yī)院，影響醫(yī)院的“死亡率”；如果需要長期住院，又影響醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率。床位周轉(zhuǎn)率不僅是考核醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，更影響醫(yī)院第二年的醫(yī)保預(yù)算。而且如果年底超出預(yù)算，超出的部分在一定程度上由醫(yī)院自身承擔(dān)。為爭取第二年的醫(yī)保預(yù)算，醫(yī)院采取措施“提高病床周轉(zhuǎn)率，擴(kuò)大住院人次、降低次均費(fèi)用”，往往出臺(tái)不成文規(guī)定，“要求病人住院不超過兩周，并要求科室和醫(yī)生貫徹落實(shí)”。實(shí)際上，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒有針對病人住院天數(shù)、處方額度等方面的規(guī)定。

②95歲，屬于高齡、重癥，全身重癥感染，包括胃腸道、泌尿系統(tǒng)及肺部，并伴有心衰、心肌損傷，基礎(chǔ)病多且自身免疫功能低下。

③張博源：《我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理模式轉(zhuǎn)型與制度構(gòu)建——兼評〈醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例〉（送審稿）》，《河北法學(xué)》2016年第11期，第116頁。

④崔書克：《履行告知義務(wù)維護(hù)患者知情權(quán)——〈侵權(quán)責(zé)任法〉醫(yī)療損害責(zé)任淺析》，《中醫(yī)藥管理雜志》2010年第5期，第453頁。

⑤參見林暖暖：《美國無過錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任改革：制度緣起與法理啟示》，《中國社會(huì)科學(xué)》2010年第2期，第177頁。

⑥蕭慶倫：《大醫(yī)生和院長不愿改公立醫(yī)院改革推行難》，《健康界》2014年10月28日，https：//www.cn-healthcare. com/article/20141028/content-462664.html。

⑦崔書克：《履行告知義務(wù)維護(hù)患者知情權(quán)——〈侵權(quán)責(zé)任法〉醫(yī)療損害責(zé)任淺析》，《中醫(yī)藥管理雜志》2010年第5期，第453頁。

①烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，張文杰、何博聞譯，南京：譯林出版社，2018年，第14頁。

②有從患者角度出發(fā)，將其限于醫(yī)源性損害及其可能性的狹義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，即由醫(yī)療行為引發(fā)的醫(yī)患雙方或一方承擔(dān)的不利后果，主要表現(xiàn)形態(tài)為醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及后遺癥等等。參見趙敏：《醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與處理》，杭州：浙江工商大學(xué)出版社，2012年，第2頁。也有認(rèn)為，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療過失導(dǎo)致的病人死亡、傷殘，以及軀體組織、生理功能、心理健康受損等不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。參見劉雅莉等：《新西蘭醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及監(jiān)管機(jī)制現(xiàn)狀的循證評價(jià)——完善訴訟體系，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)》，《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》2006年第9期，第674頁。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，除了包括對患方帶來的生理、心理機(jī)能損害的不安全事件，還應(yīng)包括從醫(yī)方視角其可能面臨的各種行政處罰和糾紛等。參見梁建業(yè)：《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及相關(guān)問題探討》，《醫(yī)院管理論壇》2011年第2期，第8頁。

③林暖暖：《重構(gòu)信任：批判視角下的醫(yī)療失職法律機(jī)制》，載劉士國：《醫(yī)事法前沿問題研究》，北京：中國法制出版社，2011年，第334頁。

④參見侯懷霞：《醫(yī)患糾紛“多發(fā)”與“激化”的原因二元論》，《蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）2015年第2期，第44頁。

⑤參見李珍、趙青：《德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)治理體制機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)與啟示》，《德國研究》2015年第2期，第97—99頁。

①李珍、趙青：《德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)治理體制機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)與啟示》，《德國研究》2015年第2期，第86頁。

②參見滿洪杰：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)視角下醫(yī)療損害責(zé)任立法之反思——兼評〈民法典侵權(quán)責(zé)任編（草案）〉的相關(guān)規(guī)定》，《山東大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）2019年第4期，第148頁。

③《民法典侵權(quán)責(zé)任編草案（三審稿）》第994條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”

④《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第13條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)，或者開展臨床試驗(yàn)等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！?/p>

⑤張博源：《我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理模式轉(zhuǎn)型與制度構(gòu)建——兼評〈醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例〉（送審稿）》，《河北法學(xué)》2016年第11期，第117—119頁。

①See Edward J. Bergman， Managing Conflict in Clinical Health Care with Diminished Reliance on Third Party Interven？ tion： Forging an Ethical and Legal Mandate for Effective Physician- Patient Communication， 15 Cardozo J. Conflict Resol. pp.473-500 （2014）.

②王成：《醫(yī)療損害賠償?shù)囊?guī)范途徑》，《政治與法律》2018年第5期，第19頁。

③參見林暖暖：《重構(gòu)信任：批判視角下的醫(yī)療失職法律機(jī)制》，載劉士國：《醫(yī)事法前沿問題研究》，北京：中國法制出版社，2011年，第333—334頁。

④參見丁鳳楚、趙清明：《論強(qiáng)制保險(xiǎn)人介入醫(yī)患糾紛處理制度》，《河北法學(xué)》2009年第10期，第86頁。

⑤參見劉宗華：《論我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)法律制度之重構(gòu)——社會(huì)本位的法律視角》，《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2006年第3期，第155頁。

⑥林暖暖：《美國無過錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任改革：制度緣起與法理啟示》，《中國社會(huì)科學(xué)》2010年第2期，第177頁。

⑦Clark C. Havinghurst ， Laurence R Tancredi， Medical Adversity Insurance - A No-Fault Approach to Medical Malprac？ tice and Quality Assurance Ins LJ， pp.69-70（1974）.

①參見劉雅莉等：《新西蘭醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及監(jiān)管機(jī)制現(xiàn)狀的循證評價(jià)——完善訴訟體系，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)》，《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》2006年第9期，第675頁。