良惡性胸膜間皮瘤的CT鑒別診斷

孫奧松，王順源

胸膜間皮瘤是一種起源于胸膜間皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞的原發(fā)性腫瘤[1]。根據(jù)病理及影像學(xué)改變分為局限性及彌漫性。局限性胸膜間皮瘤多數(shù)為良性，但約有30%的局限性病變有惡性傾向；彌漫性胸膜間皮瘤均為惡性[2]。該病的臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷比較困難。臨床上往往經(jīng)X線和CT檢查發(fā)現(xiàn)，并通過(guò)胸膜穿刺或剖胸活檢等病理檢查手段最后確診。本文收集了自2008年以來(lái)，經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)檢查證實(shí)胸膜間皮瘤20例?，F(xiàn)將其CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病的診斷和認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 20例患者，男 11例，女 9例；年齡 20~69歲，平均46歲。有石棉接觸史1例。發(fā)病最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20個(gè)月。

1.2 臨床癥狀 17例患者有不同程度的胸痛、胸悶、咳嗽、氣急，其中低熱8例，血痰2例；3例無(wú)明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。單側(cè)胸腔積液9例，雙側(cè)8例，胸壁可捫及腫塊3例。體征陽(yáng)性7例。

1．3 檢查方法 20例患者均采用西門子雙排螺旋CT檢查。

2 結(jié) 果

惡性胸膜間皮瘤12例，其中上皮型5例，肉瘤型4例，混合型3例。

2.1 良性胸膜間皮瘤CT表現(xiàn) 本組8例良性間皮瘤CT表現(xiàn)：5例呈結(jié)節(jié)狀，2例類圓形腫物，邊界光滑清晰，1例邊緣有輕度凹凸不平，腫瘤呈軟組織密度。靜脈注入造影劑后，病灶呈均勻增強(qiáng)，血供較豐富。

2.2 惡性胸膜間皮瘤CT表現(xiàn) 8例呈廣泛彌漫的胸膜增厚，增厚的胸膜呈軟組織密度，邊界凹凸不平；4例呈多發(fā)性結(jié)節(jié)，病灶邊界有臍樣征及毛刺；4例病灶侵及臨近肋骨、胸壁軟組織。2例胸膜廣泛增厚包繞肺組織，局部肺組織被壓縮呈含氣不足，3例侵犯縱隔心包，9例有大量胸腔積液，4例雙側(cè)胸腔積液。靜脈注射造影劑后，病灶均呈不同程度增強(qiáng)，3例可見(jiàn)支氣管隆突下，肺門旁及分叉組淋巴結(jié)腫大，病灶血供豐富。

3 討 論

胸膜間皮瘤發(fā)病率很低，約占所有胸膜腫瘤的5%[3]。間皮瘤多數(shù)起源于胸膜，少數(shù)起源于心包膜、腹膜、睪丸鞘膜等，可位于胸腔的任何部位。臨床癥狀無(wú)特異性，通常表現(xiàn)為隱襲性的胸痛、胸悶、咳嗽、氣急，少數(shù)患者有發(fā)熱、腹痛，部分患者僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。早年文獻(xiàn)報(bào)道約70%患者與接觸石棉有關(guān)，但近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道患者少有石棉接觸史[4]。本組20例患者只有1例有明確的石棉接觸史，因此，目前胸膜間皮瘤的發(fā)生可能與石棉接觸無(wú)直接相關(guān)性。胸膜間皮瘤的最終診斷雖然依靠組織病理學(xué)，但CT檢查仍是目前術(shù)前診斷及分期、良惡性鑒別的重要影像學(xué)方法。胸膜間皮瘤大體上分為局限性和彌漫性，臨床所見(jiàn)多為惡性，以彌漫性為主。本組20例患者中，良性8例，占總數(shù)的40%，惡性12例，占60%。本組8例良性胸膜間皮瘤病灶均為局限性。良性腫瘤多源于臟層胸膜，腫瘤呈圓形或橢圓形，長(zhǎng)軸與胸膜走向一致，可突向肺內(nèi)，與胸壁夾角呈銳角，腫塊多<5 cm，腫瘤邊界清楚，平掃及增強(qiáng)密度較均勻；胸膜無(wú)明顯鈣化，少數(shù)有胸水。位于葉間胸膜者有時(shí)難與肺內(nèi)病變相鑒別，此時(shí)薄層高分辨CT及三維重建技術(shù)很有幫助，可分辨腫塊與葉間胸膜的關(guān)系。大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤起源于壁層胸膜或縱隔胸膜，CT表現(xiàn)為胸膜廣泛增厚，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀或胸膜腫塊，往往伴有大量胸水。本組12例惡性中8例為彌漫性，占66．7%。環(huán)狀增厚胸膜可融合成盔甲狀，胸膜厚度>1 cm，可包繞肺組織，或侵犯縱隔、心包，造成縱隔固定，心包增厚、積液，可為惡性胸膜間皮瘤的典型表現(xiàn)，本組5例見(jiàn)該表現(xiàn)。本組惡性胸膜間皮瘤中75%患者伴有中至大量胸腔積液。4例雙側(cè)胸腔積液，提示腫塊突破縱隔胸膜侵犯到對(duì)側(cè)胸腔。本組未見(jiàn)有侵犯膈肌擴(kuò)展至后腹膜，造成腹水形成者，但筆者在檢查時(shí)，對(duì)部分患者，尤其是彌漫性胸膜間皮瘤有腹部體征者，還延長(zhǎng)掃描范圍至膈下，觀察腹膜是否侵及，這對(duì)惡性胸膜間皮瘤的分期及臨床治療方案的選擇極為重要。早期文獻(xiàn)報(bào)道50%以上惡性胸膜間皮瘤有淋巴道轉(zhuǎn)移，但近年來(lái)報(bào)道明顯降低，僅 10%～33%[5]，和筆者結(jié)果一致 25%（3/12）。

鑒別診斷：①胸膜來(lái)源的腫塊需與肺內(nèi)腫塊蔓延至胸壁相鑒別：腫塊體積小時(shí)，與胸壁夾角為鈍角，而肺內(nèi)腫塊一般與胸膜夾角為銳角。個(gè)別腫瘤突向胸內(nèi)部分同時(shí)向下生長(zhǎng)，體積較大，占據(jù)胸腔的全部或大部分時(shí)，難以與肺內(nèi)腫瘤相鑒別；本組1例巨大惡性胸膜間皮瘤占據(jù)忠側(cè)大部分胸腔，術(shù)前誤診夾角上為鈍角下為銳角，與肺內(nèi)腫塊不同，另外一個(gè)重要鑒別點(diǎn)是胸膜來(lái)源的腫塊由于推壓臟層胸膜，一般邊界清楚無(wú)毛刺征，而肺內(nèi)腫塊一般邊界不清，可見(jiàn)毛刺征［6]；②胸膜腫瘤或腫瘤樣病變的鑒別診斷：常見(jiàn)的發(fā)生于胸膜的腫瘤或腫瘤樣病變包括胸膜轉(zhuǎn)移瘤、惡性胸膜間皮瘤、胸膜結(jié)核，惡性胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤均可表現(xiàn)為胸膜孤立性或多發(fā)性腫塊，胸膜不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化，常合并胸水；兩者鑒別在于前者單側(cè)多見(jiàn)，患側(cè)胸廓體積縮小伴縱隔固定，可見(jiàn)石棉肺改變，較少出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移及肋骨破壞；從發(fā)病率來(lái)講，胸膜轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)比前者多見(jiàn)，常合并肋骨破壞、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；胸膜結(jié)核可不合并肺內(nèi)結(jié)核，典型的胸膜結(jié)核可表現(xiàn)為胸膜彌漫性增厚和局部增厚形成腫塊，可見(jiàn)鈣化及干酪樣壞死，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，常合并胸腔積液。

綜上所述，當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)彌漫性胸膜增厚（厚度≥1 cm）伴胸腔積液、縱隔固定、患側(cè)胸腔體積縮小等征象時(shí)，要首先考慮惡性胸膜間皮瘤的診斷。

[1]周康榮．胸頸面部CT[M]．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996．181-183.

[2]崔祥賓，王鳴歧．實(shí)用肺臟病學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991．547-648.[3]Kawashima A，Libshitz HI.Maligment pleural mesothelioma：CT manifestation in case[J]．AJR，1990，155(10)：965-969.

[4]林逢春，李祝和．惡性局限型胸膜間皮瘤的CT診斷[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2004，8(4)：309-311.

[5]肖國(guó)文，董世祿，李建文．惡性胸膜間皮瘤的CT診斷[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16(4)：371-373.

[6]閏 敏，齊 波，沈迎建，等．胸壁原發(fā)惡性腫瘤的C T診斷[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2004，20(10)：926-92.