封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在哺乳期乳腺膿腫治療中的應(yīng)用體會(huì)

丁潔 岳翔 王海霞 張建軍

（新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院 新疆 烏魯木齊 830001）

急性乳腺炎是哺乳期最為常見的疾病之一，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)則乳腺膿腫極易形成，乳腺膿腫一旦形成，常需手術(shù)切開排膿，傳統(tǒng)引流方法雖有較好引流效果，但具有切口大、術(shù)區(qū)需頻繁換藥、治療時(shí)疼痛明顯、病程長、多需終止授乳等缺點(diǎn)。為克服上述缺點(diǎn)、取得最佳治療效果，選擇我院收治的哺乳期乳腺膿腫患者，分為負(fù)壓組和常規(guī)組，分別進(jìn)行了VAC[1]與傳統(tǒng)切開引流治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月－2018 年6 月我院收治的481 例乳腺膿腫患者為研究對象，均為哺乳期女性，年齡21 ～43 歲，平均年齡 30.10±5.62 歲。膿腫最大11.0×8.0×5.0cm，膿腫最小2.2×1.8×1.5cm。單房膿腫者296 例，多房膿腫185 例。按入院順序分為封閉式負(fù)壓引流組（264 例，簡稱負(fù)壓組）和傳統(tǒng)手術(shù)切開引流組（217 例，簡稱傳統(tǒng)組）。兩組患者一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均為哺乳期女性，術(shù)前依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、乳腺超聲檢查、細(xì)針穿刺等手段明確診斷乳腺膿腫者；膿腫最大直徑＞2cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非哺乳期乳腺炎性疾病患者；哺乳期乳腺膿腫合并乳腺惡性腫瘤患者；伴有嚴(yán)重肝、腎功能損害、血糖異?；颊摺?/p>

1.2 方法

1.2.1 負(fù)壓組 患者術(shù)前在超聲引導(dǎo)下體表標(biāo)注膿腔大小、形態(tài)，并標(biāo)記最佳引流點(diǎn)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，施靜脈全身麻醉。于術(shù)前標(biāo)記最佳引流點(diǎn)取1 ～2cm 放射狀或弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，用彎鉗鈍性分離入膿腔引出膿液及壞死組織，再用彎鉗或手指深入膿腔，將膿隔充分打開，使其相互貫通，以生理鹽水沖凈膿腔，沿膿腔走形，在膿腔低位處置一根多孔乳膠管，用絲線全層縫合皮膚切口并固定乳膠管，并用注射器經(jīng)乳膠管沖洗膿腔，檢查乳膠管通暢情況及密閉性，乳膠管遠(yuǎn)端連接一次性負(fù)壓引流器，以無菌敷料包扎切口。術(shù)后每日更換一次性負(fù)壓引流器，2 ～3 日更換術(shù)區(qū)敷料一次。術(shù)后第7 日拔除乳膠管，以生理鹽水紗條淺置殘腔引流，隔日術(shù)區(qū)換藥直至切口愈合。

1.2.2 傳統(tǒng)組 患者術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式同上。切口一般選擇在乳腺膿腫中央?yún)^(qū)波動(dòng)最為明顯處，取放射狀或弧形切口，切口長度依據(jù)膿腫大小而定，遵循通暢引流原則，必要時(shí)行對口引流。逐層進(jìn)入膿腔，擴(kuò)創(chuàng)排膿、清潔膿腔同上，后予以生理鹽水紗條或油紗條等填塞膿腫殘腔。術(shù)后每日術(shù)區(qū)換藥，直至術(shù)區(qū)組織水腫消失、新鮮肉芽組織生長良好，再隔日術(shù)區(qū)換藥直至切口愈合。

1.3 術(shù)后處理

如患者出現(xiàn)發(fā)熱等全身臨床癥狀，需根據(jù)病情給予抗生素抗感染治療及解熱鎮(zhèn)痛對癥治療。囑患者暫緩授乳，定時(shí)排空雙乳、避免乳汁淤積，保持術(shù)區(qū)清潔。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者術(shù)后換藥時(shí)疼痛評分采用視覺模擬評分（visual analogue Pain scales，VAS）：0 分無痛；1 ～ 3 分，輕微疼痛、疼痛不明顯（輕度）；4 ～6 分，疼痛明顯、尚能忍受（中度）；7～10 分，疼痛劇烈，難以忍受（重度）；②術(shù)后換藥次數(shù)；③膿腔愈合時(shí)間：手術(shù)治療次日起至最后一次換藥的天數(shù)；④切口長度；⑤術(shù)后3日血象恢復(fù)正常情況；⑥乳漏發(fā)生情況；⑦繼續(xù)授乳情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

兩組術(shù)后3 日血象恢復(fù)正常情況無顯著差異（P＞0.05）。負(fù)壓組在疼痛評分、換藥次數(shù)、膿腔愈合時(shí)間、切口長度、乳漏發(fā)生情況、繼續(xù)授乳情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1 和表2。

表1 兩組不同引流方式各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組不同引流方式各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

類別 負(fù)壓組 常規(guī)組 t P疼痛評分（分） 3.11±1.04 6.26±1.45 27.605 0.000換藥次數(shù)（次） 8.73±1.43 12.47±2.94 18.153 0.000膿腔愈合時(shí)間（d） 18.34±2.03 23.24±4.30 16.361 0.00切口長度（cm） 1.46±0.37 3.46±0.65 42.005 0.000

表2 兩組不同引流方式各項(xiàng)指標(biāo)的比較（例）

3.討論

VAC 是一種新型促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法，已在各創(chuàng)面感染和軟組織缺損中得到應(yīng)用[2]。由于傳統(tǒng)膿腫切開引流方法需不斷清除膿腔滲液、更換引流條，故換藥較為頻繁，換藥時(shí)刺激創(chuàng)面不僅會(huì)引起患者劇烈疼痛，還會(huì)制約肉芽組織生長，使得病程延長。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)區(qū)換藥時(shí)紗條常與創(chuàng)面粘連，毛細(xì)血管、乳腺導(dǎo)管及乳腺腺泡裸露，換藥時(shí)紗條牽拉、撕扯粘連組織，更易發(fā)生組織出血，增加乳漏發(fā)生概率。VAC 能夠及時(shí)有效地清除滲液，減輕創(chuàng)面水腫，改善組織血供，抑制細(xì)菌繁殖，加快肉芽組織生長和再上皮化速度，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[3]。由于VAC 術(shù)后膿腫殘腔內(nèi)呈負(fù)壓密閉狀態(tài)，組織間貼合緊密，即使有破損毛細(xì)血管及腺管、腺泡，也可因組織間相互粘連、擠壓減少出血及乳漏發(fā)生的概率。

本研究中VAC 技術(shù)治療哺乳期乳腺膿腫能夠克服傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，負(fù)壓組在疼痛評分、換藥次數(shù)、膿腔愈合時(shí)間、切口長度、乳漏發(fā)生率、繼續(xù)授乳情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性。但是由于VAC 技術(shù)應(yīng)用于哺乳期乳腺膿腫治療的時(shí)間不長，尚無相關(guān)操作的規(guī)范與指南，操作時(shí)要注意以下幾點(diǎn)。

（1）手術(shù)禁忌癥：①絕對手術(shù)禁忌癥：凝血功能障礙、有出血傾向者；嚴(yán)重心、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)或麻醉者；炎癥侵犯皮膚明顯，已較大面積破潰者。②相對手術(shù)禁忌癥：膿腫呈多灶性、散在分布者；膿腔內(nèi)壞死物較多，易造成引流不暢者；既往乳腺行假體植入術(shù)者；患精神疾病且病情尚未穩(wěn)定或具有心理障礙者。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前超聲引導(dǎo)下體表標(biāo)注膿腔形態(tài)、大小、范圍及切口部位。封閉式負(fù)壓引流乳腺膿腫宜在膿腫低位處作切口選擇，而非膿腫中央波動(dòng)最為明顯處，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺?？漆t(yī)生也不易通過觸診掌握膿腔邊緣情況，另外術(shù)前超聲檢查有利于發(fā)現(xiàn)有無其它孤立膿腫，還可以了解膿腔內(nèi)膿液稠厚情況、引流量、壞死物多寡等，便于手術(shù)方案的制定。（3）切口部位選擇：根據(jù)膿腫形態(tài)、范圍，設(shè)計(jì)引流管走形，盡可能選擇患者在立位及平臥位時(shí)均為低位處作為最佳引流點(diǎn)，且盡可能選擇離乳頭乳暈區(qū)較遠(yuǎn)部位做切口，以便減少對授乳的影響。膿腔較大時(shí)，可酌情選擇兩個(gè)引流點(diǎn)。（4）切口長度：切口不宜過大，約1.0 ～2.0cm，可容納引流管或小指通過即可。如膿腔較規(guī)則，彎鉗入膿腔輕柔鈍性分離膿隔即可，如膿腔欠規(guī)則，宜手指入內(nèi)擴(kuò)創(chuàng)引流。（5）術(shù)中清創(chuàng)注意事項(xiàng)：術(shù)中應(yīng)盡可能取凈膿液及壞死物，但應(yīng)避免將膿腔內(nèi)脈管樣組織離斷扯出，膿腔內(nèi)脈管樣組織一般為乳腺導(dǎo)管或血管，較腺泡等組織柔韌，不易遭炎癥侵襲而受損，如過度追求清創(chuàng)徹底，則極易造成乳漏或出血。（6）引流管要求：引流管宜選擇具備柔韌特性的乳膠管，管徑不宜過大或過小，筆者比較了不同內(nèi)徑的乳膠管作引流，以內(nèi)徑8.7mm 為宜，乳膠管近心端裁剪為魚口狀，避免吸附組織，引流側(cè)孔應(yīng)開口于不同方向，側(cè)孔數(shù)目依膿腔大小而定，離切口最近側(cè)孔距皮下組織距離以≥0.5cm 為宜，避免不慎牽拉后漏氣。關(guān)閉切口后應(yīng)以20ml 注射器取生理鹽水反復(fù)抽吸沖洗膿腔并檢查乳膠管通暢情況及密閉性。（7）術(shù)后注意事項(xiàng) 定時(shí)檢查引流情況，保持引流通暢，并使膿腔內(nèi)呈持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)；2 ～3 天更換術(shù)區(qū)敷料一次，保持術(shù)區(qū)清潔；引流管拔除時(shí)間以術(shù)后≥7 天為宜，拔除引流管后殘腔內(nèi)淺置紗條，隔日術(shù)區(qū)換藥一次直至切口愈合，如引流管堵塞至引流不暢則需及時(shí)拔除引流管；避免乳汁淤積，定時(shí)排空雙乳；進(jìn)食清淡、富營養(yǎng)、易消化食物，不宜過度補(bǔ)充湯水，避免辛辣、刺激飲食。

VAC 應(yīng)用于哺乳期乳腺膿腫的外科治療具有諸多優(yōu)點(diǎn)，符合當(dāng)代女性對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的期盼與要求，對提高我國母乳喂養(yǎng)率十分有益，且該術(shù)式操作簡單，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源匱乏地區(qū)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣便于開展，應(yīng)用價(jià)值較高。