多維預(yù)康復(fù)干預(yù)在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用及效果觀察

王春燕 付玲玲 韓杰

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250016)

隨著加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)的不斷發(fā)展，該理念在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)( Total knee arthroplasty，TKA)中取得良好效果[1]。有研究[2]表明，術(shù)前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)措施可大幅改變患者的預(yù)后情況。因此，基于 ERAS術(shù)前干預(yù)而提出的術(shù)前管理新策略-預(yù)康復(fù)(Rehabilitation)理念已得到越來越多的認(rèn)可[3-4]。但以往TKA預(yù)康復(fù)理念主要集中于術(shù)前肢體功能鍛煉和心理疏導(dǎo)等單個維度，并未從營養(yǎng)優(yōu)化、用藥指導(dǎo)及認(rèn)知強(qiáng)化等多個維度同步進(jìn)行，且由于管理手段和政策等原因，預(yù)康復(fù)干預(yù)點(diǎn)一般在住院日(同手術(shù)日間隔時(shí)間較短)，未達(dá)到預(yù)康復(fù)的合理作用時(shí)間[5]。鑒此，本研究通過建立多維預(yù)康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，在擇期手術(shù)患者中采用“互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)”模式，將多維預(yù)康復(fù)干預(yù)點(diǎn)前移至首次就診日，從7個維度進(jìn)行TKA預(yù)康復(fù)干預(yù)，探討多維預(yù)康復(fù)策略對患者不同時(shí)期的影響，旨在為醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的干預(yù)措施，改善ERAS實(shí)施效果提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2018年1-9月我院關(guān)節(jié)外科接受擇期TKA的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者108例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受擇期單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者，對側(cè)關(guān)節(jié)無明顯病變；意識清晰，能進(jìn)行有效交流，家屬及照顧者能有效利用網(wǎng)絡(luò)及手機(jī)軟件；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他疾病導(dǎo)致功能障礙者；病情危重或合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙；診斷為精神疾病者；擬接受關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)者；首次就診日至住院日<3周者[6-7]。最終納入患者83例，按照患者入組先后順序隨機(jī)分為干預(yù)組42例和對照組41例，對照組采用常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)組采用多維預(yù)康復(fù)管理。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度及預(yù)康復(fù)周期(首次就診日至住院日)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。(1)院前宣教：發(fā)放心理、營養(yǎng)及身體狀況等維度的紙質(zhì)宣教材料。(2)術(shù)前宣教：入院介紹：介紹病區(qū)環(huán)境、探視陪護(hù)制度等；術(shù)前指導(dǎo)：禁飲食時(shí)間、麻醉方法及有效咳嗽訓(xùn)練等。(3)圍手術(shù)期疼痛管理：患者術(shù)后自述疼痛時(shí)應(yīng)用藥物。(4)術(shù)后功能鍛煉：手術(shù)結(jié)束后指導(dǎo)患者做雙下肢踝泵鍛煉；術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行伸膝和屈膝鍛煉；術(shù)后3～4 d指導(dǎo)直腿抬高、床邊搭腿坐及站立練習(xí)；術(shù)后5～7 d借助助行器病室內(nèi)行走。(5)出院宣教：發(fā)放相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)宣傳材料。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1成立管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由1名醫(yī)生、2名預(yù)康復(fù)專職護(hù)士、1名營養(yǎng)師、1名心理醫(yī)生和2名大學(xué)生志愿者組成，建立一對多的管理模式。醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)前健康評估，用藥指導(dǎo)及手術(shù)等；心理醫(yī)生負(fù)責(zé)心理狀態(tài)干預(yù)及評估；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估及干預(yù)；專職護(hù)士負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)運(yùn)行管理及溝通協(xié)調(diào)；志愿負(fù)責(zé)信息錄入、統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)質(zhì)量控制。研究開始前，所有團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一接受相關(guān)知識及軟件使用方法的培訓(xùn)。

1.2.2.2干預(yù)方案 采用多維預(yù)康復(fù)管理進(jìn)行干預(yù)，即從功能鍛煉、藥物優(yōu)化、生活習(xí)慣調(diào)整、營養(yǎng)支持、心理支持、認(rèn)知增強(qiáng)和個體化增強(qiáng)7個維度進(jìn)行預(yù)康復(fù)干預(yù)。功能鍛煉以奧塔戈運(yùn)動計(jì)劃為基礎(chǔ)[8]，根據(jù)TKA特點(diǎn)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉、關(guān)節(jié)活動鍛煉、踝泵練習(xí)和膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等，強(qiáng)度分為1～4級，干預(yù)頻率和強(qiáng)度根據(jù)患者個體評估特征而定；藥物優(yōu)化是根據(jù)TKA患者普遍有服藥史情況，對高血壓及腦血管病等基礎(chǔ)病史制定分項(xiàng)藥物優(yōu)化方案[9]，包括抗凝藥、抗抑郁藥、利尿藥和生物制劑等，如利血平停藥2周以上；生活習(xí)慣調(diào)整是根據(jù)個體化評估特征，進(jìn)行作息、生活和睡眠習(xí)慣的調(diào)整，如戒煙限酒、早睡早起及情緒放松等，還包括有效咳嗽和排便練習(xí)[9]；營養(yǎng)補(bǔ)充主要是優(yōu)化術(shù)前的營養(yǎng)儲備，針對患者個體情況給予飲食指導(dǎo)，包括改善術(shù)前飲食習(xí)慣、控制血糖和飲食平衡選擇等[10]；心理支持是指消除患者緊張、焦慮和恐懼等心理，根據(jù)個體情況制定放松、呼吸、冥想訓(xùn)練和定期微信溝通等干預(yù)措施[9]，鼓勵患者完成功能鍛煉和營養(yǎng)平衡計(jì)劃；認(rèn)知增強(qiáng)是指從康復(fù)知識、病友經(jīng)驗(yàn)和成功病例等方面編制宣教課件并定期推送，讓患者了解TKA圍手術(shù)期常識，增強(qiáng)其康復(fù)的信心[11]；個體化增強(qiáng)是指根據(jù)患者個體特征，對上述措施進(jìn)行單項(xiàng)增強(qiáng)干預(yù)，如對依從性低的患者增加與其微信有效溝通次數(shù)。多維預(yù)康復(fù)干預(yù)通過“互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)”平臺進(jìn)行，該平臺包括患者端(定制微信公眾號)和醫(yī)護(hù)端(手機(jī)APP+WEB端)組成?；颊叨死梦⑿殴娞枌?shí)現(xiàn)患者多維能力自助評估、康復(fù)過程圖文記錄、康復(fù)指導(dǎo)方案個性化推送、醫(yī)護(hù)患溝通和預(yù)康復(fù)知識推送等功能，由于TKA患者年齡普遍偏大，患者端支持患者和照顧者同步操作，共享數(shù)據(jù)；醫(yī)護(hù)端實(shí)現(xiàn)患者多維能力量化評分和康復(fù)記錄的查詢、康復(fù)指導(dǎo)方案交互式定制、醫(yī)護(hù)患康復(fù)互動和重點(diǎn)指標(biāo)報(bào)警等功能。

1.2.2.3干預(yù)方法 患者自首次就診日關(guān)注并注冊“快速康復(fù)”微信公眾號，由患者或照顧者自助完成基本信息登記，通過公眾號進(jìn)行心理、營養(yǎng)及身體狀況等維度的能力自助評估，管理團(tuán)隊(duì)結(jié)合評估結(jié)果、個體特征及就診記錄制定個體化預(yù)康復(fù)方案，并利用平臺推送給患者，患者根據(jù)推送的方案進(jìn)行預(yù)康復(fù)，過程中管理團(tuán)隊(duì)成員密切追蹤患者預(yù)康復(fù)進(jìn)程并進(jìn)行一對一指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)膝關(guān)節(jié)屈曲度(Range of motion，ROM)[12]：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，下腿彎曲，待測腿伸直，將量角器“0”點(diǎn)對準(zhǔn)股骨外側(cè)踝，固定臂與股骨縱軸平行、移動臂與脛骨縱軸平行，于首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后4周進(jìn)行測量。(2)美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分 (Hospital for special surgery knee score,HSS)[13]：于首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后4周采用HSS對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評分，滿分為100分，<59分為差，60～69分為一般，70～84分為良好，85分以上為優(yōu)。(3)疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale/score,VAS)[14]：于首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后4周采用VAS評估患者疼痛程度(運(yùn)動狀態(tài))，0分為無痛，10分為劇痛。(4)焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale,SAS)[15]：于首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后4周采用Zung W K[15]于1971年編制的SAS對患者的焦慮程度進(jìn)行評價(jià)，該量表有20個條目，采用1～4級評分法，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分。(5)吹氣球直徑、肺活量和BMI指數(shù)：于首次就診日和住院日對患者吹氣球直徑、肺活量和BMI進(jìn)行測量[16]。(6)術(shù)后住院天數(shù)和患者就醫(yī)過程滿意度：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后住院天數(shù)，并對患者就醫(yī)過程滿意度進(jìn)行評估，滿意度采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行評估，滿分100分，<59分為差，60～69分為一般，70～84分為良好，85分及以上為優(yōu)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周及術(shù)后4周ROM比較 見表2。

表2 兩組患者首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周及術(shù)后4周ROM比較 度

2.2兩組患者首次就診日、住院日、術(shù)后3d、術(shù)后1周及術(shù)后4周HSS評分比較 見表3。

表3 兩組患者首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周及術(shù)后4周HSS評分比較 分

2.3兩組患者首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周及術(shù)后4周VAS評分比較 見表4。

表4 兩組患者首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周及術(shù)后4周VAS評分比較 分

2.4兩組患者首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周及術(shù)后4周SAS評分比較 見表5。

表5 兩組患者首次就診日、住院日、術(shù)后3 d、術(shù)后1周及術(shù)后4周SAS評分比較 分

2.5兩組患者首次就診日和住院日吹氣球直徑、肺活量和BMI比較 見表6。

表6 兩組患者首次就診日和住院日吹氣球直徑、肺活量和BMI比較

2.6兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和就醫(yī)過程滿意度比較 見表7。

表7 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和就醫(yī)過程滿意度比較

3 討論

3.1多維預(yù)康復(fù)干預(yù)使患者在住院日就能具備良好的機(jī)體條件 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施多維預(yù)康復(fù)干預(yù)后患者SAS評分和肺活量均有明顯提高，說明患者的身體能力、肺功能狀態(tài)和心理狀態(tài)均優(yōu)于干預(yù)前。分析原因：對TKA患者自首次就診日就實(shí)施預(yù)康復(fù)干預(yù)，將術(shù)前準(zhǔn)備前移至院前，患者就診確定擇期手術(shù)在院外等待床位期間即進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備階段，期間給予7個維度的健康評估與預(yù)康復(fù)干預(yù)；TKA患者年齡普遍較大，存在營養(yǎng)不均衡、心理焦慮、基礎(chǔ)病種用藥復(fù)雜及不良習(xí)慣較多等問題，患者通過預(yù)康復(fù)后，以快速康復(fù)為目標(biāo)，從7個維度全面梳理需要調(diào)整、優(yōu)化、疏導(dǎo)和解決的術(shù)前高影響因素，不僅使患者具備全面良好的心理生理?xiàng)l件迎接手術(shù)，也提高了其依從性和自護(hù)能力，為住院后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)奠定基礎(chǔ)。本研究中BMI改善不明顯，原因可能與預(yù)康復(fù)時(shí)間短及對改善BMI促進(jìn)預(yù)后的宣教沒有重視，導(dǎo)致患者依從性降低有關(guān)。

3.2多維預(yù)康復(fù)干預(yù)可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù) TKA的治療方法已經(jīng)普及，但現(xiàn)階段對 TKA預(yù)康復(fù)理念仍未得到足夠的重視。本研究中，干預(yù)組患者術(shù)后3 d及1周的ROM、HSS、VAS和SAS評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，且術(shù)后住院時(shí)間也顯著低于對照組(P<0.05)。分析原因：通過對患者進(jìn)行運(yùn)動鍛煉、營養(yǎng)補(bǔ)充和認(rèn)知增強(qiáng)等方面的系統(tǒng)性、漸進(jìn)式和全方位的干預(yù)，使其機(jī)體能力、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣和基礎(chǔ)病種改善等方面同術(shù)后康復(fù)緊密結(jié)合，有效保證了患者術(shù)后的康復(fù)速度和質(zhì)量，達(dá)到最大化輔助手術(shù)治療的目標(biāo)。但術(shù)后4周兩組患者SAS和HSS評分基本無顯著區(qū)別，說明多維預(yù)康復(fù)可明顯提升術(shù)后早期康復(fù)效果，但并不是唯一因素，如同術(shù)后的多維度康復(fù)干預(yù)配合，效果會更好。

3.3基于信息化手段的預(yù)康復(fù)工作可明顯提高TKA圍手術(shù)期管理水平 限于多種條件，TKA患者以往只能自住院日接收預(yù)康復(fù)管理，對于院前預(yù)康復(fù)管理缺乏必要的技術(shù)手段和經(jīng)驗(yàn)，通過電話方式的院前指導(dǎo)工作量大且不能適應(yīng)預(yù)康復(fù)的康復(fù)指導(dǎo)、激勵、評估及跟蹤等工作，利用“互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)”平臺不僅可將大量預(yù)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)、知識和指導(dǎo)以圖文及小視頻等方式快速傳播到患者端，還可利用定制公眾號實(shí)現(xiàn)自助評估、康復(fù)提醒和醫(yī)護(hù)患實(shí)時(shí)互動等工作，提升了患者及照顧者的參與熱情，降低了管理團(tuán)隊(duì)的工作量，積累了大量康復(fù)數(shù)據(jù)。在增加平臺內(nèi)置評估量表、課件及數(shù)據(jù)后，還可用于術(shù)后及院后延伸護(hù)理，從而提升整個TKA圍手術(shù)期管理水平。

綜上所述，本研究制定了TKA術(shù)前7個維度的預(yù)康復(fù)干預(yù)具體內(nèi)容，積累了針對不同個體患者的預(yù)康復(fù)方案，確定了以首次就診日為干預(yù)起始點(diǎn)，利用信息化平臺進(jìn)行預(yù)康復(fù)管理的干預(yù)方式，從膝關(guān)節(jié)活動度、HSS、VAS、術(shù)后住院天數(shù)等9個指標(biāo)對預(yù)康復(fù)方案進(jìn)行評估，取得了較好的結(jié)果，其它ERAS領(lǐng)域也可參照本研究成果進(jìn)行預(yù)康復(fù)管理，達(dá)到改善手術(shù)患者預(yù)后，提高ERAS效能的作用。