下頜阻生第三磨牙拔除中誤入翼頜間隙的臨床探討

丁紅忠， 許從平， 丁曉燕， 王小平

（1．安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院口腔科，安徽 巢湖 238000；2.安徽省合肥市第八人民醫(yī)院口腔科，安徽 合肥 238000）

在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中，因阻生牙異常移位誤入翼頜間隙的并發(fā)癥已較少見。2015—2018年間，我科共診治經(jīng)個(gè)體診所或基層醫(yī)院口腔科拔除，但術(shù)中阻生牙誤入翼頜間隙的患者4例，經(jīng)完善處置后取得滿意效果。本文對(duì)這些病例進(jìn)行回顧和分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其發(fā)生原因及處理方法進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院于2015—2018年間，共急診接治4例患者，均為在個(gè)體診所或基層醫(yī)院口腔科拔除下頜阻生牙時(shí)，牙齒誤入翼頜間隙。在我科經(jīng)完善檢查后，在良好四手配合下，經(jīng)口內(nèi)輔助小切口探查，順利取出移位牙。移位阻生牙經(jīng)探查手術(shù)，最終被拔除的具體情況詳見表1。

表1 移位阻生牙經(jīng)探查手術(shù)拔除的臨床資料Table 1 Clinic data of the second extraction of the strayed teeth

1.2 移位牙取出方法

先行頜骨全景片檢查，對(duì)于脫位阻生牙進(jìn)行定位，X線片定位后囑患者避免過(guò)度吞咽等動(dòng)作，以免周圍肌肉運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致移位牙再向深部移位。在保證完善局部麻醉的情況下，助手配合吸唾，吸干凈口內(nèi)拔牙窩血凝塊；在相鄰第二磨牙舌側(cè)牙齦溝做切口循骨壁向后暴露第三磨牙舌側(cè)骨壁，牽拉黏骨膜瓣，進(jìn)一步暴露拔牙窩舌側(cè)；同時(shí)在口外下頜角翼內(nèi)肌區(qū)及略前方擠壓，推移口底組織向上，以手指在對(duì)應(yīng)口內(nèi)咽側(cè)感知到移位的阻生牙；在保證視野的情況下，以挖匙順拔牙窩舌側(cè)翻開的間隙輕輕探查，即可觸及移位牙；在挖匙與口內(nèi)舌側(cè)手指的配合下將移位牙向創(chuàng)面淺表移動(dòng)；用彎血管鉗夾持，進(jìn)一步分離；術(shù)中避免暴力向外牽拉，以免損傷舌側(cè)神經(jīng)、血管。

2 結(jié)果

經(jīng)完善定位檢查和精細(xì)操作，4例移位至翼頜間隙的阻生牙均被順利取出，手術(shù)時(shí)間均在15 min內(nèi)。術(shù)后給予抗感染等對(duì)癥治療，均愈合良好。典型病例見圖1、圖2。

圖1 定位X線片顯示阻生齒牙根進(jìn)入翼頜間隙內(nèi)Figure 1 The result of X-ray showed the impacted tooth root displaced into the pterygomandibular space

圖2 取出的移位牙根Figure 2 Removed displaced tooth root

3 討論

3.1 翼頜間隙的定義

翼頜間隙又稱翼下頜間隙，位于翼內(nèi)肌與下頜支之間，其前界為顳肌及下頜骨冠突；后界為下頜支后緣與腮腺；內(nèi)側(cè)界為翼肌及其筋膜；外側(cè)界為下頜支的內(nèi)板及顳肌內(nèi)面；上界為翼外?。幌陆鐬橄骂M支與翼內(nèi)肌相貼近的夾縫。下頜第三磨牙可通過(guò)折裂的舌側(cè)骨板間隙進(jìn)入翼頜間隙。

3.2 下頜阻生牙在拔除術(shù)中誤入翼頜間隙分析

下頜阻生牙拔除術(shù)中，部分牙體組織或整個(gè)牙齒進(jìn)入翼頜間隙，是較難處理的并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)“錘擊分牙法”能在較短時(shí)間內(nèi)消除各類拔牙的術(shù)中阻力，曾被奉為經(jīng)典拔牙技術(shù)。但該技術(shù)要求術(shù)者事先能準(zhǔn)確分析出阻力點(diǎn)，且能恰到好處掌握錘擊力度，達(dá)到一錘擊中阻力點(diǎn)解決阻力的效果，才能保證手術(shù)干脆利落，順利完成。一般要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能熟練運(yùn)用該技術(shù)，因而易出現(xiàn)各種術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，往往被新入職或基層單位口腔醫(yī)生視為難以掌握的技術(shù)。隨著新器械的推廣，其他拔牙技巧已可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)錘擊法。近10余年來(lái)反角機(jī)頭等拔牙工具的應(yīng)用，輔助影像如頜骨全景片、CBCT的應(yīng)用，使得阻生牙拔除術(shù)的并發(fā)癥在一定程度上得以減少。傳統(tǒng)“錘擊分牙法”越來(lái)越少被應(yīng)用，有效降低了術(shù)中因錘擊力量過(guò)大導(dǎo)致牙齒異常移位的可能。本組4例意外脫位阻生牙誤入翼頜間隙的患者來(lái)自個(gè)體診所 （3例）及基層口腔科（1例）。經(jīng)了解病史，這4例中僅1例中位阻生患者進(jìn)行了術(shù)前X線片檢查，其余3例均未行術(shù)前X線片檢查。首診醫(yī)生認(rèn)為患牙高位阻生、位置表淺，未進(jìn)行詳細(xì)阻力分析，直接以“錘擊”法分冠，導(dǎo)致患牙“突然消失不見”，實(shí)際誤入了翼頜間隙。其中1例中位水平阻生牙，在用渦輪機(jī)截冠消除鄰牙阻力后，未再進(jìn)行“分根”操作，而直接采用了錘擊增隙法，用力失控導(dǎo)致牙根移位。結(jié)合我們處理的這4例病例，分析出現(xiàn)牙齒向翼頜間隙移位的可能原因有以下幾點(diǎn)。

3.2.1拔牙方法掌握不足 較之傳統(tǒng)下頜阻生牙錘擊鋌、鑿拔除方法，使用牙槽外科專用高速渦輪手機(jī)進(jìn)行分牙操作，有著傳統(tǒng)方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[1]。在治療中應(yīng)盡量保存骨組織，并減少周圍軟硬組織的損傷，可減輕患者在治療中和治療后的不適感覺(jué)，消除其緊張、恐懼的心理狀態(tài)[2]。以“多分牙、少去骨”為原則，術(shù)前制訂完善的去除阻力計(jì)劃，并根據(jù)術(shù)中實(shí)際所見及時(shí)調(diào)整，可高效磨除堅(jiān)硬的骨組織，切割牙冠，解決鄰牙阻力，分根去除牙根阻力，減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥（如斷根、下頜骨骨折、干槽癥、牙異常移位等）。

3.2.2術(shù)前準(zhǔn)備不充分及術(shù)中暴力操作 本文分析的4例病例，均采用了傳統(tǒng)的“錘擊劈冠法”進(jìn)行拔牙，術(shù)中阻生牙被錘擊后發(fā)生移位，誤入翼頜間隙。出現(xiàn)該并發(fā)癥后，應(yīng)禁忌盲目探查，避免將移位牙推向更深的咽旁間隙或頜下間隙[3]。故在進(jìn)行下頜阻生第三磨牙拔除手術(shù)時(shí)，應(yīng)該注意以下幾方面：①術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)中調(diào)整方案。術(shù)前應(yīng)拍攝頜骨全景片，必要時(shí)行CBCT檢查，單純牙片的信息量往往是不夠的。術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像資料盡量多了解阻生牙的相關(guān)信息，如阻生類型、牙根數(shù)目、走形、與下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系等，并結(jié)合患者口內(nèi)具體情況分析阻力來(lái)源。術(shù)中及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，圍繞如何去除阻力、如何為牙體組織移動(dòng)贏得空間而進(jìn)行，以增加工作效率。②保證在明亮的視野下操作。外科手術(shù)視野最重要，不能保證視野，就不能保證手術(shù)安全，特別是在牙根較深部位進(jìn)行操作時(shí)。③避免牙挺“向下”的力量。使用渦輪機(jī)增隙，以避免牙挺增隙時(shí)“向下”的力量，臨床經(jīng)驗(yàn)不足者可考慮減少使用“錘擊法”，以盡量避免牙根向下、向舌側(cè)移位導(dǎo)致的并發(fā)癥。

3.2.3對(duì)于下頜阻生第三磨牙周圍解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不清 下頜第三磨牙舌側(cè)骨板較薄，根尖處更薄，極易被穿透致骨折。部分患者下頜第三磨牙舌側(cè)骨板甚至?xí)糠秩比?，此解剖特點(diǎn)增加了牙及斷根推向舌側(cè)骨折外骨膜區(qū)或進(jìn)入翼頜間隙的風(fēng)險(xiǎn)。阻生牙牙根形態(tài)復(fù)雜等因素均增加了牙根移位的可能。但我們認(rèn)為即使存在解剖的特殊性，醫(yī)生在操作時(shí)的暴力“錘擊劈冠、增隙”仍是直接導(dǎo)致牙向舌側(cè)移位的根本原因。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、分析，是可以避免此類并發(fā)癥的出現(xiàn)的。

3.3 阻生牙誤入咽峽前間隙的處理

對(duì)于移位于翼頜間隙的阻生牙，有學(xué)者認(rèn)為其取出術(shù)的時(shí)間宜在幾周后進(jìn)行[4]。因?yàn)閹字芎笠莆谎乐車M織發(fā)生纖維化，起了固定移位牙的作用，可避免取出時(shí)移位牙再活動(dòng)而影響操作。然而這種延期取出，會(huì)增加感染的發(fā)生率，并且會(huì)導(dǎo)致異物排斥反應(yīng)及牙的再移動(dòng)[3]。我們經(jīng)臨床實(shí)踐認(rèn)為，只要條件允許，應(yīng)當(dāng)盡早取出。若移位牙異位于翼頜間隙的時(shí)間超過(guò)6 h，局部組織感染的概率會(huì)增加，并易出現(xiàn)張口受限、局部腫脹、吞咽疼痛等并發(fā)癥，繼續(xù)等待可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。盡早及時(shí)取出，給予抗感染及對(duì)癥治療，能取得良好效果。