借助SPD模式再造醫(yī)院醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈的應(yīng)用研究

梅國江，羅齊

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海市，200437

2 國藥控股菱商醫(yī)院管理服務(wù)（上海）有限公司，上海市，200235

0 引言

供應(yīng)鏈管理自二戰(zhàn)起源于軍事后勤保障，歷經(jīng)20世紀(jì)90年代以來全球制造及信息技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國民經(jīng)濟(jì)的各行業(yè)。醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)過程中會大量使用品類繁多的醫(yī)用耗材，從院外由數(shù)量眾多的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商組成的供應(yīng)體系，到院內(nèi)的耗材使用計劃、中心庫和科室二級庫、臨床使用的物資管理和供應(yīng)體系，構(gòu)成了醫(yī)院醫(yī)用耗材的供應(yīng)鏈系統(tǒng)。源于美國的物流管理業(yè)務(wù)一元化模式（Supply Processing and Distribution，SPD）在日本得以廣泛應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)用耗材的供應(yīng)鏈管理，并形成較為成熟的院內(nèi)供應(yīng)鏈延伸服務(wù)體系，即引入外部服務(wù)商并借助信息化系統(tǒng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性物品（包括藥品、耗材、醫(yī)療器械等）的日常采購與供應(yīng)（Supply）、分拆與簡單加工（Processing）和配送與回收（Distribution）等過程進(jìn)行集成管理的體系[1-5]。伴隨醫(yī)療體制改革進(jìn)程的穩(wěn)步推進(jìn)和深化，供應(yīng)鏈管理理論在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用得到長足發(fā)展，岳陽醫(yī)院積極探索如何以醫(yī)院為供應(yīng)鏈的終端和核心，通過SPD模式的實(shí)施，來驅(qū)動醫(yī)用耗材生產(chǎn)商、中間商、醫(yī)院之間的關(guān)系重塑和醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程的再造，以供應(yīng)鏈再造提升供應(yīng)鏈效率，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材成本的持續(xù)優(yōu)化。

1 背景

作為一家大型的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，岳陽醫(yī)院在臨床診療和科研教學(xué)過程中需要使用到超過9 000個品規(guī)的各類醫(yī)用耗材。從醫(yī)院與外部的供應(yīng)鏈成員之間的業(yè)務(wù)關(guān)系看，存在經(jīng)銷商多而小的特點(diǎn)，醫(yī)院直接面對超過200家經(jīng)銷商，評估選擇和談判、訂單管理、票據(jù)核對與結(jié)算等，工作量大，管理繁雜，耗費(fèi)相當(dāng)多的人力。從醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)營看，首先是庫存和庫房壓力伴隨醫(yī)用耗材用量的增長而倍數(shù)增加，必須實(shí)施小批量多批次的請領(lǐng)和訂貨，基于科室月度計劃實(shí)施采購的粗放模式難以為繼，另一方面，科室二級庫的庫存結(jié)構(gòu)和庫齡不合理的問題及臨床錯收費(fèi)/漏收費(fèi)的情況也逐步增加；其次，醫(yī)用耗材院內(nèi)的申領(lǐng)、出入庫流程涉及的單據(jù)量和人工處理效率問題也不能簡單地通過增加人力投入來緩解?；谏鲜鎏魬?zhàn)，需要對醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈進(jìn)行再造，在保障醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療品質(zhì)的前提下，持續(xù)改善運(yùn)營效率，控制和降低成本。

2 藍(lán)圖設(shè)計

2016年7月開始，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，組織內(nèi)部職能部門專業(yè)人員和外部專家進(jìn)行了前期的流程診斷與問題識別，確定選擇SPD模式來驅(qū)動醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈的再造[6-7]，再造的目標(biāo)和藍(lán)圖如圖1所示。采購前端，將SPD模式定義為一種類GPO模式，在醫(yī)院的指導(dǎo)下，遴選出一家具有SPD經(jīng)驗(yàn)的供應(yīng)鏈管理服務(wù)商，站在醫(yī)院的立場，作為鏈接醫(yī)院與眾多廠家及經(jīng)銷商的橋梁，整合采購管理與服務(wù)。院內(nèi)運(yùn)營后端，通過SPD模式導(dǎo)入，對院內(nèi)核心業(yè)務(wù)流程、信息系統(tǒng)、倉配設(shè)施設(shè)備實(shí)施再造和優(yōu)化，提高信息化水平，以降低運(yùn)行成本，減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。通過徹底打通HIS、醫(yī)院物資管理系統(tǒng)、外部SPD系統(tǒng)，以信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通作為供應(yīng)鏈再造的基石，實(shí)現(xiàn)從采購端到臨床使用及計費(fèi)的全程鏈接和可追溯。

3 實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)

岳陽醫(yī)院導(dǎo)入SPD模式的目的在于醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈再造，供應(yīng)鏈再造涉及到醫(yī)院內(nèi)外部諸多的環(huán)節(jié)，在實(shí)踐中總結(jié)出如下7個保障再造實(shí)施成功的關(guān)鍵點(diǎn)。

圖1 供應(yīng)鏈再造藍(lán)圖Fig.1 Blueprint of supply chain reengineering

3.1 關(guān)注主動參與的組織保障

在整個供應(yīng)鏈再造的實(shí)施和持續(xù)改善的工作過程中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)直接牽頭成立供應(yīng)鏈再造領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，統(tǒng)籌實(shí)施項(xiàng)目管理，院方人員始終以主導(dǎo)者的角色參與其中，擔(dān)任每一個細(xì)分專題的項(xiàng)目責(zé)任人，SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商的專家作為項(xiàng)目成員參與。這種主動主導(dǎo)型的參與模式，相比簡單外包實(shí)施模式，能夠有效避免院方用戶只提問題不參與或低效能參與方案設(shè)計的現(xiàn)象，使得供應(yīng)鏈再造的新流程、新工具和新機(jī)制能夠在問題識別和方案設(shè)計階段就基于用戶的體驗(yàn)，并在用戶的有效參與下開展，更為重要的是，通過項(xiàng)目的推進(jìn)，切實(shí)提升了院方人員的供應(yīng)鏈管理知識積累和實(shí)踐能力，也讓新模式中SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商的人員能夠提前深度和提前介入院內(nèi)業(yè)務(wù)，縮短后續(xù)實(shí)施中的人員和流程磨合期。

3.2 聚焦核心流程的再造

SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商的介入和信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，是驅(qū)動流程再造的兩駕馬車。SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商代表醫(yī)院的立場實(shí)施經(jīng)銷商管理，涉及到原有的供應(yīng)商管理流程、訂單流程、結(jié)算流程的再造；SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商作為醫(yī)院的服務(wù)外包方介入院內(nèi)的倉庫與配送管理，涉及到領(lǐng)用、科室送貨、結(jié)算全流程的再造；而信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，使得原來的許多手工流程環(huán)節(jié)都可以演變?yōu)樾畔⑾到y(tǒng)中的操作或直接被簡化，這類流程再造使得操作準(zhǔn)確性和效率都得以提升。岳陽醫(yī)院著重聚焦6大核心流程的再造，將SPD模式的導(dǎo)入和信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通貫穿其中，以保障供應(yīng)鏈績效優(yōu)化目標(biāo)的達(dá)成。核心流程的再造，如表1所示。

表1 核心流程再造列表Tab.1 List of core processes

3.3 信息系統(tǒng)互聯(lián)互通

岳陽醫(yī)院醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈再造的一個關(guān)鍵項(xiàng)目，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)與SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通。實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)是對醫(yī)院原有的物資管理信息系統(tǒng)進(jìn)行功能模塊改造并與SPD系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程對接，以達(dá)到耗材定數(shù)管理和業(yè)務(wù)流程監(jiān)管要求并完成與上海市陽光采購平臺對接工作，真正有效地實(shí)現(xiàn)對耗材的申請、采購、配送、驗(yàn)收、出入庫、監(jiān)管等功能，實(shí)現(xiàn)物資數(shù)據(jù)采集、整理、統(tǒng)計和利用。項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容包括：進(jìn)行物資管理系統(tǒng)與SPD系統(tǒng)中耗材編碼對應(yīng)關(guān)系的系統(tǒng)檔案建立、數(shù)據(jù)采集匯總及分析標(biāo)準(zhǔn)，與陽光平臺相關(guān)聯(lián)實(shí)現(xiàn)雙方上傳數(shù)據(jù)能夠擺脫人工錄入，建立一體化耗材申請、采、配、驗(yàn)、入出庫的一體化管理體系；在原有的物資管理信息系統(tǒng)中增加SPD耗材監(jiān)管的統(tǒng)計分析。信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，既是達(dá)成流程簡化和效率提升的技術(shù)基石，也是打通醫(yī)用耗材從生產(chǎn)商、經(jīng)銷商到醫(yī)院及臨床使用全過程信息集成和全程追溯的關(guān)鍵一環(huán)。

3.4 創(chuàng)新服務(wù)外包管理模式

醫(yī)用耗材的供應(yīng)管理耗用醫(yī)院大量的資源，將非核心的作業(yè)和業(yè)務(wù)交由外部優(yōu)秀的專業(yè)化資源來承擔(dān)，能夠幫助醫(yī)院的供應(yīng)鏈再造達(dá)到降低成本、提高效率、充分發(fā)揮自身核心能力的目的。在服務(wù)外包的決策、實(shí)施和過程控制中，岳陽醫(yī)院根據(jù)自身特色梳理出一個管理模型，這一模型由三個順序模塊組成。第一步，基于完整價值鏈分析（Value Chain Analysis,VCA）工具將醫(yī)用耗材供應(yīng)全流程進(jìn)行關(guān)鍵活動序列梳理和價值鏈分析，相比一般經(jīng)營性企業(yè)的價值鏈分析單純關(guān)注各節(jié)點(diǎn)的成本與業(yè)績，增加了對核心醫(yī)療服務(wù)的直接相關(guān)性和影響分析這一前提條件，在不影響或提升醫(yī)療服務(wù)水平的前提下，再評估通過資源外包的方式，將醫(yī)院內(nèi)部的價值鏈環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院外部的SPD供應(yīng)鏈服務(wù)商[8]，外部資源的作業(yè)成本和效率高于原有模式下醫(yī)院資源的績效，才能進(jìn)入下一步的價值流圖分析（Value Stream Mapping,VSM）評估。第二步，價值流圖分析，利用價值流圖這一精益生產(chǎn)的核心工具[9]，對流程和動作進(jìn)行細(xì)化描述，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，從合規(guī)性、質(zhì)量管控、成本效率三個維度進(jìn)行“增值活動與非增值活動”的分析，在可替代的新流程設(shè)計中同步確定SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商的角色和動作參與程度（分為完全外包動作和協(xié)同執(zhí)行動作），價值流圖分析階段也定義出服務(wù)外包需達(dá)成的績效提升目標(biāo)值，以關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）的形式進(jìn)入到下一步的過程跟蹤與績效評估。第三步，在服務(wù)外包實(shí)施過程中，岳陽醫(yī)院會同SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商開發(fā)了BI工具，使得雙方都能通過BI報表對KPI指標(biāo)進(jìn)行定期評估，及時識別出需持續(xù)改善的領(lǐng)域。

3.5 全面推行定數(shù)管理

實(shí)施定數(shù)管理，實(shí)現(xiàn)自動補(bǔ)庫和精細(xì)化的庫存決策，首先要打通物資管理信息系統(tǒng)與SPD系統(tǒng)關(guān)于定數(shù)管理模式涉及的耗材業(yè)務(wù)流程對接工作，流程示意圖如圖2所示。

圖2 定數(shù)業(yè)務(wù)流程圖Fig.2 Process flowchart of SPD fixed package

完成系統(tǒng)對接后進(jìn)行定數(shù)化管理，科室定數(shù)化管理耗材無需在電腦上進(jìn)行耗材主動申領(lǐng)。對科室使用頻率較高的產(chǎn)品，進(jìn)行定數(shù)設(shè)定。定數(shù)的數(shù)量一般設(shè)為1周使用量。所有定數(shù)產(chǎn)品都貼上SPD標(biāo)簽，從院內(nèi)倉入庫、出庫、科室驗(yàn)收、科室使用都通過對標(biāo)簽的二維碼進(jìn)行掃描完成。

在岳陽醫(yī)院已上線科室的平均定數(shù)產(chǎn)品覆蓋率約98.9%，可以減輕臨床非醫(yī)療工作量。定數(shù)管理的使用后結(jié)算模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“零庫存”，臨床使用前，產(chǎn)品的所有權(quán)仍然屬于SDP供應(yīng)鏈管理服務(wù)商，只有在臨床使用后，醫(yī)院才對該已使用產(chǎn)品進(jìn)行開票結(jié)算。

3.6 高值耗材智能柜管理

高值耗材臨床領(lǐng)用和庫存管理作為供應(yīng)鏈再造的一個專項(xiàng)課題，SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商引入智能化存儲設(shè)備，對高值耗材進(jìn)行耗材管理的流程再造優(yōu)化，全面提升高值耗材使用記錄、庫存監(jiān)管、申領(lǐng)管理、采購供應(yīng)環(huán)節(jié)中的信息化、信息化水平，使高值耗材在供應(yīng)商、醫(yī)院及患者之間互通流轉(zhuǎn)，達(dá)到方便臨床、規(guī)范管理和提高效益的目的。以應(yīng)用于DSA的智能柜管理為例，流程再造實(shí)現(xiàn)了從紅會系統(tǒng)（中國商業(yè)系統(tǒng)紅十字會）預(yù)掃、RFID標(biāo)簽粘貼、刷卡入柜，到開柜取用、選擇病人信息和使用產(chǎn)品綁定及費(fèi)用結(jié)算的流程整合，具有信息對接，自動獲取患者信息和耗材相關(guān)信息，綁定患者，RFID識別取用，退回耗材自動更新庫存信息，報損耗材信息自動記錄等優(yōu)點(diǎn)。DSA智能柜業(yè)務(wù)流程圖，如圖3所示。

圖3 DSA智能柜業(yè)務(wù)流程圖Fig.3 Process flowchart of smart cabinet in DSA

3.7 持續(xù)改善的工作機(jī)制

順利導(dǎo)入SPD模式只是醫(yī)院醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈管理體系優(yōu)化再造的起點(diǎn)，需要在實(shí)踐中進(jìn)行持續(xù)改善活動（Continuous Improvement,CI），以保障醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈再造成果得以鞏固和持續(xù)提升。岳陽醫(yī)院會同SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商進(jìn)行包括品管圈活動、定期的專項(xiàng)例會和價值流圖分析、現(xiàn)場改善（KAIZEN）等持續(xù)改善活動，擬定年度持續(xù)改善目標(biāo)，通過BI工具對月度KPI指標(biāo)進(jìn)行評估分析，把持續(xù)改善活動作為一種供應(yīng)鏈管理文化來重視和打造。

4 效果分析

岳陽醫(yī)院實(shí)施醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈再造，從項(xiàng)目調(diào)研到再造實(shí)施，歷時兩年的項(xiàng)目推進(jìn)，已初見成效。第一是流程簡化，提升效率和準(zhǔn)確率，申領(lǐng)、訂單、出入庫單環(huán)節(jié)大量的人工操作通過互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自動生成和推送，在發(fā)票與結(jié)算環(huán)節(jié)也改變了以往需要面對200多家供貨單位而產(chǎn)生的發(fā)票與對賬工作量，以往設(shè)備科需要將60%以上的時間耗費(fèi)在上述單據(jù)流程與發(fā)票事務(wù)以及與供應(yīng)商的溝通洽談，供應(yīng)鏈再造之后，SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商同時也承擔(dān)了采購與供應(yīng)的日常管理工作，設(shè)備科得以將工作重點(diǎn)更好地聚焦于產(chǎn)品質(zhì)量評估、使用合理性判斷和成本分析等方面，而SPD系統(tǒng)的BI報表也為數(shù)據(jù)分析提供了簡便易得的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第二是人員的精簡，一方面原有模式下院內(nèi)庫房和配送作業(yè)人員通過SPD模式轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)商人員，另一方面臨床科室在耗材領(lǐng)用、清點(diǎn)上的人員時間消耗也大大減少。第三是庫存成本的下降，一級庫庫存轉(zhuǎn)移至SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商承擔(dān)，定數(shù)科室二級庫實(shí)現(xiàn)使用后結(jié)算“零庫存”模式，此外由于實(shí)現(xiàn)了信息系統(tǒng)互聯(lián)互通對耗材全流程的可追溯和記錄，錯收費(fèi)/漏收費(fèi)的情況也得以根本性的改善。第四是由SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)商作為資源提供者，在院內(nèi)耗材作業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)外包導(dǎo)入過程中，由服務(wù)商承擔(dān)了信息系統(tǒng)改造與對接、院內(nèi)倉配與智能設(shè)施設(shè)備的部分投入，在提升醫(yī)院醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈管理水平的同時，減少了醫(yī)院的資金與資產(chǎn)投入。供應(yīng)鏈再造效果，如表2所示。

表2 供應(yīng)鏈再造效果示例Tab.2 Results examples of supply chain reengineering

醫(yī)院醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈管理體系的優(yōu)化再造是一個持續(xù)改善和不斷完善的過程，岳陽醫(yī)院下一階段將在三個方面持續(xù)推進(jìn)：①通過持續(xù)改善活動強(qiáng)化醫(yī)院供應(yīng)鏈精益化管理的文化建設(shè)；②在醫(yī)院端推行耗材條碼（UDI唯一識別碼）管理；③順應(yīng)醫(yī)用耗材兩票制和GPO采購的趨勢，充分發(fā)揮SPD模式的核心價值，即站在醫(yī)院的立場以最優(yōu)的采購成本和高效的供應(yīng)鏈響應(yīng)滿足醫(yī)療環(huán)節(jié)的耗材供給需求。