超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后凋亡抑制因子對(duì)角膜厚度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的影響

鄭 敏，李 紅，韓莎莎

（東營(yíng)市人民醫(yī)院眼科，東營(yíng) 257091）

白內(nèi)障是常見(jiàn)的致盲性疾病之一，所有致盲原因中白內(nèi)障大約占40%左右，發(fā)展中國(guó)家占大多數(shù)［1］，中國(guó)白內(nèi)障患者以每年40 萬(wàn)例以上的速度增長(zhǎng)［2］。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)經(jīng)過(guò)30 多年的不斷改進(jìn)和完善，已成為在世界范圍內(nèi)比較認(rèn)可的先進(jìn)而成熟的手術(shù)方式，術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是評(píng)價(jià)術(shù)后效果的主要指標(biāo)。本文對(duì)不同類(lèi)型、不同年齡的白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)角膜厚度和不同部位角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的變化進(jìn)行研究，以期指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選取60 例老年白內(nèi)障患者，按年齡分為三組：A 組：50～59 歲患者20 例，男11 例，女9 例；B 組：60～69 歲患者20 例，男10 例，女10 例；C 組：70～79 歲患者20 例，男9 例，女11 例。隨機(jī)選取2型糖尿病性白內(nèi)障患者、高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者60 例60 眼，其中糖尿病性白內(nèi)障組男17 例，女13 例，高度近視并發(fā)白內(nèi)障組男13 例，女17 例。所有患者均無(wú)其他眼科疾病史、眼外傷史及內(nèi)眼手術(shù)史，術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度在2000/mm2以上。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 應(yīng)用美國(guó)Alcon 公司Infinti 超聲乳化機(jī)。術(shù)前滴兩滴鹽酸丙咪胺/苯腎上腺素充分散瞳，0.5%鹽酸丁卡因眼液表面麻醉，從透明角膜緣切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，囊袋內(nèi)超聲乳化混濁晶狀體，注吸皮質(zhì)，后囊拋光，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸出殘余黏彈劑，切口水密，包扎術(shù)眼。所有患者均接受妥布霉素/地塞米松滴眼液作為術(shù)后治療。手術(shù)由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 （1）一般情況：社會(huì)人口學(xué)因素，手術(shù)時(shí)間、超聲能量、超聲乳化時(shí)間。

（2）角膜中央厚度：超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)前、術(shù)后2 小時(shí)、術(shù)后4、15 和30 天，使用超聲測(cè)厚儀進(jìn)行測(cè)厚。應(yīng)用A/B型角膜超聲測(cè)厚儀（DGH5100 型，美國(guó)）檢測(cè)角膜中央厚度時(shí)，被檢眼點(diǎn)1滴0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉劑，以瞳孔中央為測(cè)定范圍進(jìn)行檢查。超聲測(cè)厚儀探頭直徑設(shè)為3mm，頻率12MHz，聲速1640m/s。 （3）使用EM-3000 角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用單因素方差分析或者重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間兩兩比較用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2分析；P<0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)Emery 晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核硬度分級(jí)，三組患者術(shù)前核硬度、術(shù)中超聲能量以及乳化時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)前眼軸長(zhǎng)度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 角膜厚度變化 老年性白內(nèi)障患者術(shù)后2 小時(shí)、4天和15 天術(shù)眼中央?yún)^(qū)角膜厚度較術(shù)前均增加，1 個(gè)月術(shù)眼角膜厚度較術(shù)前無(wú)明顯差異（P>0.05）（圖1）。

圖1 老年性白內(nèi)障患者超聲乳化白內(nèi)障摘除前和術(shù)后不同時(shí)間段角膜厚度變化

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化 老年性白內(nèi)障患者術(shù)后4

天時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前下降，術(shù)后15 天至30 天角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度基本維持在恒定的水平。老年性白內(nèi)障患者進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后角膜下部的內(nèi)皮細(xì)胞密度減少的最多，與角膜上部、中部相比。70～79歲老年性白內(nèi)障患者進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降平均值最大，與50～69 歲患者相比。高度近視并發(fā)性白內(nèi)障組及糖尿病性白內(nèi)障組較老年性白內(nèi)障組超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低、內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)升高（P<0.05）（表2～表5）。

表2 患者超聲乳化白內(nèi)障摘除前后角膜不同部位的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化（個(gè)/mm2）

表3 不同年齡患者超聲乳化白內(nèi)障摘除前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化（個(gè)/mm2）

表4 不同組別患者超聲乳化白內(nèi)障摘除前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化（個(gè)/mm2）

表5 患者超聲乳化白內(nèi)障摘除前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)變化

3 討論

角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失后不能再生，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量降低至500/mm2左右時(shí)，將導(dǎo)致角膜失代償［3-5］，從而角膜發(fā)生水腫和中央角膜厚度增加［6］，進(jìn)而發(fā)生角膜病變，嚴(yán)重影響患者視力及生活質(zhì)量［7，8］。使用超聲乳化手術(shù)不可避免地會(huì)造成眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的減少，內(nèi)皮細(xì)胞主要通過(guò)擴(kuò)張面積使后彈力層被覆蓋，來(lái)保持角膜透明和脫水的狀態(tài)，從而使細(xì)胞變異度增加［9，10］。伴隨著年齡的增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少，變異系數(shù)增加，影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量［11-12］。

本研究顯示，老年性白內(nèi)障患者術(shù)后2 小時(shí)、4 天和15 天術(shù)眼中央?yún)^(qū)角膜厚度較術(shù)前均增加，1 個(gè)月術(shù)眼角膜厚度較術(shù)前無(wú)明顯差異，這說(shuō)明超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)會(huì)損害角膜內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，但部分指標(biāo)是可逆的［20］。老年性白內(nèi)障患者術(shù)后4 天時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前有較明顯的下降，術(shù)后15 天～30 天角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度基本維持在恒定的水平。老年性白內(nèi)障患者超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)損傷角膜部位主要集中在角膜下部。老年性白內(nèi)障患者進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度有所下降，其中70～79 歲白內(nèi)障組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降平均值最大，說(shuō)明老年性白內(nèi)障患者隨著年齡的增長(zhǎng)，超聲乳化手術(shù)的耐受性降低。高度近視并發(fā)性白內(nèi)障組及糖尿病性白內(nèi)障組與老年性白內(nèi)障組比較術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低、內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)升高，說(shuō)明高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者及糖尿病性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮對(duì)超聲乳化手術(shù)更加敏感。其機(jī)制可能是糖尿病患者長(zhǎng)期房水中葡萄糖含量升高，影響角膜葡萄糖正常代謝導(dǎo)致代謝性酸中毒，使角膜內(nèi)皮的儲(chǔ)備能力降低，高度合并白內(nèi)障患者，眼玻璃體退行性變及液化，使角膜內(nèi)皮細(xì)胞的自我修復(fù)及代償功能下降。

可見(jiàn)，在進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)過(guò)程中由于超聲因素和機(jī)械因素的影響可出現(xiàn)角膜內(nèi)皮的損害，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞凋亡現(xiàn)象增多，從而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少、內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)及中央角膜厚度增加。角膜細(xì)胞的凋亡能夠反饋性的產(chǎn)生凋亡抑制因子，從而在術(shù)后一段時(shí)間后，角膜厚度和內(nèi)皮細(xì)胞密度維持在穩(wěn)定的水平。