繪畫治療聯(lián)合利培酮對長期住院精神分裂癥患者精神癥狀及輕中度焦慮抑郁的影響

李丹 李冠男 崔洪梅 黃婉儀 郝軍鋒

[摘要] 目的 探討封閉式管理期間繪畫治療聯(lián)合利培酮對長期住院精神分裂癥患者精神癥狀及情感癥狀的影響。 方法 選擇2019年10月～2020年3月在我院長期住院規(guī)律服用利培酮的精神分裂癥患者600例，通過焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）評定患者的焦慮與抑郁情況，通過陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評定患者的精神狀況;剔除無焦慮抑郁情緒及重度焦慮抑郁的患者;選取50分≤SAS評分≤69分，50分≤SDS評分≤69分的患者共78例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和干預組，每組各39例。對照組進行病區(qū)內(nèi)康復活動，干預組進行病區(qū)內(nèi)康復活動聯(lián)合繪畫治療，兩組均干預一個療程，共6周，比較兩組患者的PANSS陰性癥狀評分、SAS評分、SDS評分結(jié)果。 結(jié)果 干預一個療程后，干預組的PANSS癥狀評分、SAS評分、SDS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 繪畫治療可改善封閉式管理期間精神分裂癥患者的陰性癥狀及焦慮抑郁情感癥狀，值得在封閉式管理期間或在長期住院精神分裂癥患者中推廣。

[關(guān)鍵詞] 繪畫治療;精神分裂癥;精神病性癥狀;情感癥狀

[中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0084-04

[Abstract] Objective To explore the effect of painting therapy combined with risperidone on the mental and emotional symptoms of long-term hospitalized patients with schizophrenia during closed management. Methods A total of 600 patients with schizophrenia who took risperidone regularly were hospitalized for a long time from October 2019 to March 2020 in our hospital were treated with the Self-Rating Anxiety Scale（SAS） and Self-rating Depression Scale（SDS） to assess the patient′s anxiety and depression. Positive and Negative Syndrome Scale（PANSS） was used to assess the patient's mental status. Patients without anxiety， depression and severe anxiety and depression were excluded， and 78 patients with 50 points ≤SAS score≤69 points and 50 points≤SDS score≤69 points were selected. The patients were divided into the control group and the intervention group according to the random number table， with 39 cases in each group. The rehabilitation activities in the ward of the control group remained unchanged， and the intervention group was given rehabilitation activities in the ward combined with painting treatment. The intervention was performed for a course of 6 weeks. PANSS negative symptom score， SAS score， SDS score results between two groups were compared. Results After one course of treatment， the PANSS symptom score， SAS score， and SDS score of the intervention group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Painting therapy can improve the negative symptoms and anxiety and depression symptoms of patients with schizophrenia during closed management. It is worthy of promotion during closed management or in long-term hospitalized patients with schizophrenia.

[Key words] Painting therapy; Schizophrenia; Psychotic symptoms; Affective symptoms

精神分裂癥是最常見的精神病性疾病，具有感知、思維、情感、行為等多方面障礙，以精神活動與環(huán)境間的不協(xié)調(diào)為特征。精神分裂癥的癥狀主要分為陽性癥狀、陰性癥狀及情感癥狀、認知功能障礙癥狀[1]?？咕癫∷幬锸蔷穹至寻Y的主要治療方法，但與體重增加、血脂異常、糖代謝失衡有關(guān)，易引起代謝綜合征[2]。藝術(shù)治療是指在各種醫(yī)療、心理治療、康復、社區(qū)或教育情境中，專業(yè)人員有意識地運用藝術(shù)形式和創(chuàng)作過程對患者或接受者實施干預[3]。美國國家創(chuàng)造性藝術(shù)治療聯(lián)合會（National coalition of creative arts therapies associations，NCCATA）認為藝術(shù)治療可通過促進健康、交流和表達，以促進當事人改善身體、情緒、認知和社會功能，從而提高其自我覺察力，促進人格轉(zhuǎn)變[4]。藝術(shù)治療的形式包括音樂療法、舞蹈療法、美術(shù)心理療法、書畫療法、閱讀療法等;而狹義的藝術(shù)治療則專指繪畫治療。繪畫治療有多種繪畫評估療法，其中房-樹-人測驗（House-tree-person test，HTP）及房-樹-人動力測驗（Kinetic house-tree-person test，KHTP）的應用最多[5]。以往研究顯示，不同的繪畫治療效果相當，研究主要探討繪畫治療對患者精神病性癥狀、服藥依從性、生活滿意度方面的影響，較少涉及對精神分裂癥患者情感癥狀的影響[6]。2019年我院精神分裂癥患者平均住院時間為（5.96±3.12）年，在全封閉式管理期間，園藝治療、舞動治療、手工治療等病區(qū)外的康復活動停止，原病區(qū)內(nèi)的康復活動不變，家屬停止探視對精神分裂癥患者的情緒造成一定影響。繪畫治療不限制時間、場所，故本研究探討封閉式管理期間繪畫治療對長期住院精神分裂癥患者精神癥狀及情感癥狀的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年10月～2020年3月在我院長期住院的精神分裂癥患者600例，通過焦慮自評量表（Self-rating anxiety acale，SAS）與抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評定患者的焦慮與抑郁情況，通過陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評定患者的精神狀況;剔除無焦慮抑郁情緒及重度焦慮抑郁的患者;選取50分≤SAS評分≤69分，50分≤SDS評分≤69分的患者共78例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和干預組，每組各39例。納入標準：①符合國際疾病分類第10版（International classification of diseases，ICD-10）中關(guān)于精神分裂癥的診斷標準;②年齡18～60歲;③50分≤SAS評分≤69分，50分≤SDS評分≤69分;④入組前3個月抗精神病藥物劑量保持穩(wěn)定;⑤自愿參加試驗并簽署知情同意書。排除標準：①近期服用抗焦慮、抗抑郁藥物;②對繪畫材料過敏;③合并嚴重心腦血管疾病;④合并重度焦慮、抑郁。本研究通過廣州市民政局精神病院醫(yī)學倫理委員會評審。

1.2 方法

SAS與SDS評定采用自評和面詢方式，所有評估者均為有5年以上臨床經(jīng)驗的精神科醫(yī)師，其中量表評估員4名、繪畫治療實施者3名，評估前均統(tǒng)一進行專業(yè)培訓，通過一致性檢驗。

對照組患者參加醫(yī)院統(tǒng)一安排的病區(qū)內(nèi)康復活動，并定時按量服用利培酮（北京天衡藥物研究院南陽天衡制藥廠，批準文號：國藥準字H20061072，規(guī)格：1 mg×24 s），持續(xù)治療6周。

干預組患者在對照組的基礎(chǔ)上同時接受繪畫治療，1 h/次，2次/周，共6周。第1周第1天要求患者自由繪畫，繪畫“曾經(jīng)給他們留下深刻印象的任何東西”，過程中向患者提問“這是什么”“你如何看待”，鼓勵患者表達自己的擔憂、幸福或希望。第1周第3天，給予指導語，要求患者畫“房”，過程中向患者提問“這是什么”“你如何看待”;第2周第1天要求患者畫“樹”，第2周第3天要求患者畫“人”;第3周第1天要求患者畫“房樹人”，第3周第3天對所有繪畫進行總結(jié)，過程中均鼓勵患者表達。第4～6周重復第1～3周的內(nèi)容[7]。干預組所有患者均完成繪畫治療的療程。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）SAS評分：采用SAS評估患者的焦慮情況，SAS采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻率?！?”表示沒有或很少時間有，“2”表示有時有，“3”表示大部分時間有，“4”表示絕大部分或全部時間都有。SAS的主要統(tǒng)計指標為總分，20個項目的得分相加即為粗分，粗分×1.25后取整數(shù)即得到標準分。按照中國常模結(jié)果，SAS標準分的分界值為50分。分數(shù)等級中，1為正常狀態(tài)，標準分為<50分;2為輕度焦慮，標準分為50～59分;3為中度焦慮，標準分為60～69分;4為重度焦慮，標準分為≥70分[8]。

（2）SDS評分：采用SDS評定患者的抑郁情況，以衡量其抑郁狀態(tài)的輕重及在治療中的變化。評定采用1～4記分，評定時間為過去1周內(nèi)，各題得分相加為粗分，粗分×1.25后取整數(shù)即得到標準分。抑郁評定的臨界值為50分，分值越高表示抑郁傾向越明顯。SDS總分<50分為正常;50～60分為輕度抑郁，61～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁[9]。

（3）陽性與陰性癥狀量表（Positive and negative syndrome scale，PANSS）：采用PANSS評估患者的精神癥狀，PANSS由陽性量表7項、陰性量表7項和一般精神病理量表16項組成，共30項，及3個補充項目評定攻擊危險性，主要適用于成年人。PANSS的每個項目都有定義和按精神病理水平遞增的7級操作性評分標準，1為無，2為很輕，3為輕度，4為中度，5為偏重，6為重度，7為極重度[10]。

分別在第1、3、6周的第1天進行各量表評定。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

入組患者男46例（59.9%），女32例（40.1%）。兩組年齡、病程、受教育時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組PANSS評分比較

治療前干預組的PANSS總分為（85.64±10.05）分，對照組的PANSS總分為（88.52±12.08）分，差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.703，P=0.050）;第3周，干預組的PANSS總分為（65.65±8.56）分，低于對照組的（72.55±6.35）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.699，P=0.000）;第6周，干預組的PANSS總分為（46.62±5.23）分，低于對照組的（55.35±6.56）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.854，P=0.000）;治療1個療程后，兩組PANSS總分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組SAS評分比較

治療前干預組的SAS總分為（64.03±2.71）分，對照組的SAS總分為（64.64±2.90）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.900，P=0.185）;第3周，干預組的SAS總分為（55.11±2.85）分，低于對照組的（60.44±3.42）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.700，P=0.000）;第6周，干預組的SAS總分為（40.81±4.94）分，低于對照組的（46.86±4.61）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.389;P=0.000）。見表3。

2.4兩組SDS評分比較

治療前，干預組SDS總分為（53.97±3.00）分，對照組SDS總分為（54.08±2.81）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.229，P=0.410）;第3周，干預組的SDS總分為（44.31±3.04）分，低于對照組的（49.89±3.07）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.463;P=0.000）;第6周，干預組的SDS總分為（39.58±4.98）分，低于對照組的（42.56±4.55）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.737;P=0.000）。見表4。

3討論

額前葉多巴胺水平下降、5-羥色胺水平異常等是導致精神分裂癥發(fā)生的主要原因，發(fā)病后患者行為異常，長期住院患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁及其他精神癥狀，對患者康復及回歸社會極為不利。藥物保守治療的臨床應用較多，本研究探討繪畫+藥物治療新型療法的臨床效果。

本研究使用的藥物是利培酮，作為一種選擇性單胺能拮抗劑，利培酮與患者體內(nèi)多個受體具有較高親和力，如5HT2、D2、α1、α2受體等;其他受體則與利培酮發(fā)生不同程度的拮抗反應，但其治療精神分裂癥的作用機理尚不明確，其治療作用可能是對D2受體及5HT2受體拮抗聯(lián)合效應的結(jié)果，對D2及5HT2以外的其他受體的拮抗作用可能與利培酮的其他作用有關(guān)。臨床使用利培酮后，易導致患者發(fā)生惡心、頭痛、嗜睡、體重增加、月經(jīng)失調(diào)、癲癇發(fā)作等不良反應，因此臨床用藥必須嚴格控制劑量。

為進一步減少利培酮治療精神分裂癥的不良反應，本研究在此基礎(chǔ)上提出繪畫治療。繪畫治療在國外應用較早，目前已有近百年的歷史，我國將繪畫治療應用于精神分裂癥患者也有近20年[11]。繪畫治療有不限制場地、時間、材料、人群的特點，故在我院采取全封閉式管理模式以來，因長期住院精神分裂癥患者部分產(chǎn)生輕中度焦慮情緒，且服用較多藥物、服藥依從性不高、不能外出病區(qū)進行康復活動，為繪畫治療的實施及效果評估提供了條件。

本研究結(jié)果顯示，繪畫治療可以改善精神分裂患者的陰性癥狀，與童捷等[12]的研究結(jié)論大致相同。同時，本研究將繪畫治療應用于伴有輕中度焦慮抑郁情緒的長期住院精神分裂癥患者，研究結(jié)果顯示，繪畫治療可改善精神分裂癥患者的輕中度焦慮抑郁情緒，值得在封閉式管理期間或在長期住院精神分裂癥患者中推廣。繪畫不僅可以直接表達內(nèi)心的情感，還可創(chuàng)造性地表達自我，與自身、他人和現(xiàn)實交流，釋放潛意識中的壓力。由于情感和藝術(shù)都由右腦控制，該方法可促進此類患者緩慢地與現(xiàn)實建立聯(lián)系，消除人格、思維、情感和行為的分裂，以及不協(xié)調(diào)的心理活動和環(huán)境[13]。根據(jù)《柳葉刀》雜志的報告，世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)域辦事處發(fā)布了第一份關(guān)于藝術(shù)促進健康的報告，該報告列出藝術(shù)活動促進健康和預防疾病的證據(jù)，并全面評估五類藝術(shù)活動對健康的益處：表演藝術(shù)、視覺藝術(shù)、文學藝術(shù)、文化藝術(shù)和網(wǎng)絡(luò)藝術(shù)。視覺藝術(shù)作品，尤其是描繪自然的藝術(shù)品，可以對健康產(chǎn)生積極影響。在美國，近一半的醫(yī)療保健機構(gòu)報告顯示，參加藝術(shù)活動可以減少精神疾病的風險，建立自尊心，并防止認知能力下降。

參與繪畫的過程可以提高個體識別、表達和探索情感痛苦的能力。在輕松的環(huán)境中，繪畫治療使個體有更多的創(chuàng)作自由，而不必擔心被檢查和判斷。繪畫可以使個體專注于外部工作，同時挖掘內(nèi)部精神疾病的經(jīng)驗，這個過程并不總是那么容易，其通常會觸及痛苦的記憶[14]。繪畫創(chuàng)作及其意義的反思可以增強個體的自我意識，并幫助患者了解自身的心理狀態(tài)。通過自我表達，參與者可以與自身建立聯(lián)系，這有助于獲得更多的內(nèi)部動力。通過小組對繪畫符號和含義的共同解釋，可以加強這種自我融合[15]。通過繪畫治療，一些參與者逐漸學會區(qū)分真實與虛幻、自我與現(xiàn)實之間的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過利培酮與繪畫治療聯(lián)合治療，兩組治療后PANSS癥狀評分、SAS及SDS評分均低于治療前，干預組低于對照組（P<0.05），可見利培酮與繪畫治療聯(lián)合在臨床治療長期住院精神分裂癥患者精神癥狀及輕中度焦慮抑郁中具有較高的可行性。本研究的局限性在于繪畫治療無統(tǒng)一、規(guī)范的操作流程，且對兩組患者在病區(qū)內(nèi)的其他康復項目未予限制，今后可在此基礎(chǔ)上進一步深入研究。

綜上所述，在長期住院精神分裂癥伴精神癥狀及輕中度焦慮抑郁患者的治療中，聯(lián)合利培酮及繪畫治療，能有效改善患者精神癥狀、焦慮及抑郁情緒，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-06-02）