房室結消融聯(lián)合希氏束起搏術治療持續(xù)性心房顫動伴心力衰竭患者的術后護理

薛琴丹 胡偉珍 吳圣杰 潘培培

[摘要] 目的 總結房室結消融聯(lián)合希氏束起搏術治療持續(xù)性心房顫動伴心力衰竭患者術后的有效護理措施。 方法 選取2018年1月～2019年6月在我院心內科成功行房室結消融聯(lián)合希氏束起搏術治療的持續(xù)性心房顫動伴心力衰竭患者44例進行術后護理干預，包括進行嚴密的心電監(jiān)護、術后并發(fā)癥觀察、康復指導等，出院后門診隨訪至少6個月。 結果 44例患者術后有2例出現(xiàn)起搏器囊袋出血，予以延長沙袋壓迫后無出血現(xiàn)象。出院6個月后隨訪成功者為40例，患者術后左室射血分數（LVEF）為（44.2±13.0）%，明顯高于術前的（34.5±9.0）%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;術后左室舒張末期容積（LVEDV）為（134.8±55.9）mL，低于術前的（162.5±57.9）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 通過對房室結消融聯(lián)合希氏束起搏術后的患者開展針對性護理，可減少術后并發(fā)癥，有利于患者術后恢復，改善患者心功能，提高患者生命質量。

[關鍵字] 房室結消融術;希氏束起搏術;持續(xù)性房顫;心力衰竭;護理

[中圖分類號] R541.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0175-04

[Abstract] Objective To summarize the effective nursing measures in patients with persistent atrial fibrillation and heart failure treated with atrioventricular node ablation combined with His bundle pacing. Methods A total of 44 patients with persistent atrial fibrillation and heart failure who successfully treated with atrioventricular node ablation combined with His bundle pacing in the cardiology department of our hospital from January 2018 to June 2019 were intervened with postoperative nursing intervention， including strict ECG monitoring， observation of postoperative complications， and rehabilitation guidance. The outpatient follow-up lasted for at least six months after discharge. Results Two of the 44 patients had pacemaker pocket bleeding after surgery. And there was no bleeding after prolonged sandbag compression. Six months after discharge， 40 patients were followed up successfully. The postoperative left ventricular ejection fraction （LVEF） was （44.2±13.0）%， which was significantly higher than that（34.5±9.0）% before surgery （P<0.01）. The ventricular end-diastolic volume（LVEDV） after surgery was（134.8±55.9） mL， which was lower than that （162.5±57.9） mL before surgery（P<0.05）. Conclusion The targeted nursing of patients after atrioventricular node ablation combined with His bundle pacing can reduce postoperative complications， help patients recover after surgery， improve patients' cardiac function， and improve their quality of life.

[Key ords] Atrioventricular node ablation; His bundle pacing; Persistent atrial fibrillation; Heart failure; Nursing

心房顫動簡稱房顫，是臨床上一種常見的心律失常，臨床上可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫時患者心室自主心律快、舒張期縮短、心室灌注減少，久而久之極易導致心力衰竭。房顫消融術治療陣發(fā)性房顫效果較好，而持續(xù)性房顫患者存在消融失敗或消融術后復發(fā)等問題，消融成功率低于50%[1]。反復的消融手術，無疑增加了患者的心理和經濟負擔，且患者的心力衰竭癥狀得不到有效改善。近年來，對于持續(xù)性房顫伴心力衰竭患者，特別是藥物治療不佳時，有些專家予以房室結消融術來控制心室自主心律，聯(lián)合雙心室起搏或右心室起搏給予起搏支持。但此術式并非最理想的手術方式，有學者對持續(xù)性房顫伴心力衰竭患者進行房室結消融聯(lián)合希氏束起搏術，發(fā)現(xiàn)患者LVEF值明顯提高、心功能得到改善[2]。我院心內科采用此聯(lián)合手術方法成功治療患者44例，并對其進行針對性護理，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年6月在我院心內科行房室結消融聯(lián)合希氏束起搏術治療的持續(xù)性房顫伴心力衰竭患者44例，其中男28例，女16例;平均年齡為（70.3±9.9）歲;合并高血壓24例，糖尿病11例，冠心病10例。納入標準：（1）明確診斷為持續(xù)性房顫患者伴心力衰竭;（2）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重的心臟瓣膜病;（2）急性心肌梗死;（3）合并嚴重的肝腎功能不全。

1.2方法

（1）希氏束起搏術（HBP）：將胸外上象限皮膚切開制作皮下起搏器囊袋，穿刺腋靜脈，送入標測導管至His區(qū)域，見His電位，測定感知，閾值、阻抗等符合要求，高能量起搏無膈刺激，調整導線張力，固定導線，植入起搏器至囊袋。（2）房室結消融術：右股靜脈局麻下穿刺，植入7 F鞘管，送入冷鹽水消融導管至房室結，行房室結消融，溫度設置為40℃，能量為30 W，持續(xù)消融成功后，心律為房顫伴Ⅲ度房室傳導阻滯，觀察10 min無恢復，手術成功。

1.3術后護理

1.3.1體位與活動護理? 術后予以鎖骨下創(chuàng)口沙袋壓迫6 h，肩部制動8 h，腹股溝穿刺處沙袋壓迫2 h，下肢制動6 h。觀察足背動脈搏動及雙足的皮膚溫度，并進行雙側對比。指導患者術后可適當活動術側肘關節(jié)、腕關節(jié)、手指關節(jié)，并進行術側下肢主動或被動的踝泵運動，預防VTE的發(fā)生[3]。囑患者平臥8 h，制動解除后不可立即下床活動，可床頭搖高，取坐位或半坐臥位半小時，若無頭暈等不適，方可下床活動，并觀察患者活動后創(chuàng)口有無出血及皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2病情管理

1.3.2.1生命體征記錄與觀察? 術后返回病房立即予心電監(jiān)護24～48 h，密切觀察患者神志、心率、血壓、血氧飽和度和自覺癥狀。患者若出現(xiàn)血壓降低、血氧飽和度降低、胸悶等不適，立即匯報醫(yī)生。

1.3.2.2術后心電圖觀察? 觀察起搏器起搏和感知功能是否良好、是否存在起搏釘及心室去極化波形?；颊咝g后心電圖應為心房率與術前無差別，波形仍為f波，心室為HBP起搏心率。HBP起搏有兩種心電圖表現(xiàn)，一種為選擇性HBP，是指激動從蒲肯野纖維傳導，心電圖表現(xiàn)為從希氏束奪獲至心室開始除極的時間約等于HV間期，起搏后的QRS-T波形態(tài)與自身QRS-T波形態(tài)一致，起搏釘到QRS波起點的間期與自身希氏電位到QRS波的間期相同;一種為非選擇性HBP，是指激動奪獲希氏束及周圍心室肌，同時從蒲肯野纖維及右前間隔心肌傳導，心電圖表現(xiàn)為QRS波為兩部分激動的融合，起搏釘到QRS起點的間期短于自身希氏電位到QRS波的間期，起搏的QRS波寬度比自身QRS波寬度要寬[4]。

1.3.3并發(fā)癥的觀察和護理

1.3.3.1感染? 原因：（1）手術時間長。因為希氏束起搏術中將導線準確固定在希氏束區(qū)域并保證穩(wěn)定的過程較為復雜，難度較大，手術時間比普通起搏器長[5]。（2）抗凝藥物的應用。患者長期服用抗凝藥物，起搏器囊袋易出血，積血可增加感染的風險。為預防術后感染，術前半小時及術后12 h予以頭孢唑啉針靜脈滴注。44例患者中有3例術后出現(xiàn)發(fā)熱，2例最高體溫不超過38.0℃，1例不超過38.5℃，查各項感染指標均無異常，予以物理降溫，繼續(xù)觀察，患者3 d后體溫均恢復正常。

1.3.3.2 創(chuàng)口相關并發(fā)癥? 創(chuàng)口相關并發(fā)癥包括創(chuàng)口出血、皮下血腫和氣腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺;創(chuàng)口出血包括起搏器囊袋出血及腹股溝創(chuàng)口出血。持續(xù)性房顫患者由于一直服用抗凝藥物，僅手術當天暫服一次，所以術中及術后出血風險較普通患者高。告知患者術后嚴格遵醫(yī)囑制動，肩部制動8 h，術側下肢制動6 h。制動期間床上大小便，使用便盆時告知家屬，應平行抬起患者臀部插入便盆，術側大腿彎曲不可超過20°。如果腹股溝穿刺點上方出現(xiàn)包塊且壓痛明顯，可能的原因為腹股溝血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，予以聽診有無搏動性雜音。無雜音者一般為血腫，應觀察其大小、范圍及硬度，予以繼續(xù)沙袋加壓，延遲患者肢體制動時間[6]。聽診有雜音，應早期予以B超確認雜音性質，如果確認為假性動脈瘤或者動靜脈瘺，可在B超下按壓使其閉合。本組病例中未見皮下血腫、氣腫、動靜脈瘺和假性動脈瘤。起搏器囊袋出血多由于術中傷及小血管止血不徹底導致。本組中有1例患者術后返回病房數小時后出現(xiàn)囊袋出血，予以換藥，繼續(xù)沙袋加壓止血，術后第1天仍有少量出血，予以沙袋間歇壓迫，術后第2天無出血現(xiàn)象。有1例患者術后第1天活動后出現(xiàn)鎖骨下創(chuàng)口少量滲血，予以沙袋間歇加壓止血，術后第2天，無出血現(xiàn)象。

1.3.3.3心包積液及心包填塞? 希氏束起搏術與常規(guī)起搏不同，它的電極不是安放于心尖部，而是在近間隔處，不易導致心臟穿孔。但在射頻消融過程中如果導管選擇不當或者操作者用力過大導致心肌穿孔或者冠狀靜脈竇破裂，可導致心包積液甚至心包填塞。所以護理上應注意觀察患者的主訴，癥狀及生命體征變化，有無胸悶、頸靜脈怒張、血壓降低、血氧飽和度下降等癥狀。一旦患者出現(xiàn)心包填塞，護士應盡早識別，配合醫(yī)生進行搶救，急測血常規(guī)、血生化、凝血功能，予以配血，協(xié)助醫(yī)生床旁心包穿刺引流。若患者出血量較大，或引流后血流動力學不平穩(wěn)患者立即予以外科修補術。本組病例中未見心包積液和心包填塞。

1.3.4 疼痛管理? 房室結消融聯(lián)合希氏束起搏術的手術創(chuàng)口除了鎖骨下創(chuàng)口外，增加了腹股溝創(chuàng)口，術后制動范圍增大，患者囊袋切口疼痛及腰背部酸痛更加明顯，護理上應注重患者疼痛的評估與管理。正常情況下，切口疼痛發(fā)生在麻醉藥失效后的數分鐘至數小時不等。術后立即進行患者疼痛評估，可用數字疼痛評分法，并且分析患者疼痛的原因。分值≤3分者，予以心理干預，應用放松技術，深呼吸、聽音樂等，并使患者對手術有正確的認識，盡快完成角色轉換，減輕患者焦慮、提高疼痛閾值;分值≥4分者，每4小時評估1次，疼通較劇烈的患者，可予以鎮(zhèn)痛藥物。腰背部酸痛者，指導家屬予以按摩腰背部。腹股溝穿刺點周圍疼痛可能原因是腹股溝血腫、假性動脈瘤等，應告知醫(yī)生，立即予以B超確認?；颊叱霈F(xiàn)起搏器囊袋切口劇烈疼痛時，可觀察是否因為沙袋壓迫不當引起，有研究顯示，術后切口壓迫不當極易引起傷口出血或起搏器囊袋血腫，影響囊袋外側皮膚血液循環(huán)，致使皮膚發(fā)生缺血壞死、傷口愈合不良、增加切口疼痛[7]。可調整沙袋壓迫的位置或角度，觀察患者疼痛是否減輕。本組中有5例患者訴創(chuàng)口疼痛劇烈，分值>6分，遵醫(yī)囑予以去痛片1片口服，1 h后患者疼痛評分均<3分。

1.3.5 康復管理? 起搏器術后患者特別是老年患者，如果術側肢體長時間不敢向上或向外活動，肩袖肌群由于血壓循環(huán)不暢，導致肩關節(jié)活動受限，極易導致關節(jié)疼痛及功能障礙，所以應指導患者術后進行早期的肩關節(jié)功能鍛煉。有學者觀察到早期肩關節(jié)的康復護理可促進患者術后肩關節(jié)功能的恢復，并有效降低老年患者肩周炎的發(fā)生率[8-9]。術后可從握拳運動，緩慢過渡到肩部外展、前屈、后伸、旋臂、攀巖運動，以循序漸進的原則，每天一過渡，每次15 min，每天3次。本組患者術后未出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙。

1.3.6心理管理? 永久性心臟起搏器植入患者由于缺乏對手術安全性的了解，術后常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[10]。聯(lián)合手術是兩種手術方式同時進行，患者的焦慮癥狀更加明顯，術后應對患者予以心理干預，告知患者手術很成功，消除患者疑慮。并且患者術后制動范圍較大及創(chuàng)口疼痛也會帶來強烈的不適感，從而會引發(fā)一些負性情緒。護理人員應向患者講解肩部和術側大腿制動的必要性，以及傷口疼痛的不可避免性，并告知家屬術后不間斷陪伴和心理安慰，緩解患者的不良心理情緒。

1.3.7隨訪管理

1.3.7.1起搏器程控隨訪? 出院后分別于1、3、6個月進行起搏器程控隨訪，測量并記錄起搏參數及閾值，如果各參數未見異常，以后每6個月1次程控隨訪。

1.3.7.2心內科門診隨訪? 術后1、3、6個月心內科門診隨訪，監(jiān)測凝血功能及心臟超聲，觀察患者LVEF值及左室舒張末期容積、心房和心室內徑，及心功能有無改善。

1.4統(tǒng)計學方法

數據應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料用n表示，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

44例患者均成功行房室結消融+希氏束起搏術，術后有2例出現(xiàn)起搏器囊袋出血，予以延長沙袋壓迫后無出血現(xiàn)象。出院后6個月成功隨訪患者為40例，患者術后左室射血分數（LVEF）為（44.2±13.0）%，明顯高于術前的（34.5±9.0）%（P<0.01）;術后左室舒張末期容積（LVEDV）為（134.8±55.9）mL，低于術前的（162.5±57.9）mL（P<0.05）。

3 討論

研究顯示，長期快而不規(guī)律的心室頻率會造成心臟結構及功能受損，增加患者病死率[11]。所以在心房顫動管理中，控制心室自主心律是治療的重要組成部分。心房顫動的發(fā)生可直接降低心臟泵血功能，導致心力衰竭的加重，而心力衰竭可增加心房壓力，繼而增加心房間質纖維化，加重心房顫動[12-13]。研究顯示，心力衰竭合并心房顫動患者遠期預后普遍較差，多數患者面臨著再入院、住院時間延長及住院期間死亡的風險[14]。對于癥狀顯著但通過藥物心室自主心律仍控制不佳的持續(xù)性房顫伴心功能不全的患者，房室結消融后無論行雙心室起搏還是右心室起搏，均不是最理想的起搏方式。HBP是一種較理想的生理性起搏，它能夠保持相對正常的心室電激動順序和心室收縮同步性，獲得較好的血流動力學效果[15-16]。Deshmukh等[17]首次報道了對永久性HBP的臨床研究，對14例慢性房顫合并心力衰竭患者采用房室結消融后HBP的治療策略，隨訪36個月后患者LVEDV、左室收縮末期內徑、LVEF、心胸比均明顯改善。Huang等[18]對52例心房顫動藥物治療下心室自主心律控制不佳伴心力衰竭患者進行了房室結消融+HBP治療，平均隨訪20個月，發(fā)現(xiàn)患者LVEDV減小、LVEF降低，患者相對射血分數比患者LVEF改善更多，伴心功能分級改善，并且使用利尿劑控制心力衰竭的患者數量減少。有學者將部分房室結消融后雙心室起搏無改善患者的治療方式升級為HBP，使其心功能明顯提高[19]，提示房室結消融聯(lián)合HBP是一種更為有效的治療方法。所以持續(xù)性房顫伴心力衰竭患者應用HBP聯(lián)合房室結消融術對其心功能的改善更佳，術后對患者進行針對性護理，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生和患者的不適感，提高其生存質量。護理人員應注重患者術后并發(fā)癥的觀察與預防、康復管理及心理管理，使患者得到更有效的康復。但患者的出院隨訪管理更加重要，因為患者術后房顫心率仍持續(xù)存在。研究顯示，與無房顫人群相比，有房顫的人群發(fā)生缺血性腦卒中的危險增加5倍[20]。所以患者出院后仍然需要繼續(xù)服用抗凝藥物來預防血栓栓塞事件的發(fā)生。患者出院時應告知其出院后按時服藥、定期門診隨訪、檢測起搏器參數、復查心功能。但部分患者未認識到抗凝治療的重要性，導致服藥依從性下降[21-22]，引起抗凝質量差，甚至遠低于有效的抗凝水平[23]，影響患者治療效果。所以在患者出院后門診隨訪時，應詢問患者口服抗凝藥情況，口服華法林抗凝的患者需定期檢測凝血功能，維持國際化標準比值（INR）水平在2～3之間。服用新型抗凝藥物如利伐沙班或達比加群酯的患者，雖然用藥依從性較使用華法林的患者高[24]，但因為藥物價格昂貴，也易出現(xiàn)服藥不規(guī)律或擅自停藥的現(xiàn)象，所以對患者的服藥情況也應加以關注。除此之外，還要告知患者關注自身癥狀，如有無肢體麻木乏力、口角歪斜、胸悶、呼吸困難等不適，警惕腦卒中和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] Kress DC，Erickson L，Choudhuri I，et al.Comparative effectiveness of hybrid ablation versus endocardial catheter ablation alone in patients with persistent atrial fibrillation[J].JACC Clinical Electrophysiology，2017，3（4）：341-349.

[2] Vijayaraman P，Subzposh FA，Naperkowski A.Atrioventricular node ablation and His bundle pacing[J].Europace，2017，19（14）：10-16.

[3] 范霖霖.VTE監(jiān)測和早期預防及干預在骨科手術患者預防深靜脈血栓中的作用探究[J].養(yǎng)生保健指南雜志，2019，（6）：298.

[4] Vijayaraman P，Dandamudi G，Zanon F，et al. Permanent His bundle pacing：Recommendations from a multicenter His bundle pacing collaborative working group for standardization of definitions，implant measurements，and follow-up[J].Heart Rhythm，2018，15（3）：460-468.

[5] 鄧靜，李進嵩，易雋.心力衰竭患者希氏束起搏的療效和安全性[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2019，11（3）：60-63.

[6] 周惠琴.房顫射頻消融術后并發(fā)癥的護理進展[J].當代護士下旬刊，2015，（11）：14-17.

[7] 孫翠萍，丁金玲，朱歡歡.永久起搏器術后壓迫方法的改進[J].護理學雜志，2014，29（9）：22-23.

[8] 張漫漫，李慧.早期康復護理措施對人工起搏器植入術后患者肩功能恢復的效果[J].中西醫(yī)結合心血管病雜志，2019，7（3）：85-86.

[9] 張昌曼，高春紅.高齡老年患者起搏器植入術出院后肩關節(jié)主動活動時間與肩周炎發(fā)生率的相關性研究[J].護士進修雜志，2016，31（22）：2019-2021.

[10] 李森林.心理干預對起搏器植入術后患者焦慮癥狀的療效分析[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（1）：52.

[11] 柴芳芳，李新華，顏文華.老年高血壓血壓控制水平對心臟結構、功能及房顫的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20（16）：1946-1950.

[12] 孟軍，孫莉萍，陳濤.甲狀腺激素與慢性心力衰竭衰房顫發(fā)生的相關分析[J].嶺南心血管病雜志，2017，23（1）：67-70.

[13] 劉曉靈，高世定.不同NYHA分級慢性心力衰竭心肌纖維化指標水平與心電圖變化的臨床意義[J].武警醫(yī)學，2018，29（11）：1028-1031.

[14] 韓萍，宋麗萍，楊靜文，等.急性心肌梗死合并新發(fā)房顫住院期間臨床特點及預后分析[J].北京醫(yī)學，2018，40（3）：10-13.

[15] Thosani AJ，Liu E，shaw G.et al.Rapid reversal of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy by His bundle pacing[J].HeartRhythm Case Rep，2017，3（3）：189-191.

[16] sharma PS，Dandamudi G，Naperkowski A，et al.Permanent His-bundle pacing is feasible，safe，and superior to right ventricular pacing in routine clinical practice[J].Heart Rhythm，2015，12（2）：305-312.

[17] Deshmukh P，Casavant DA，Romanyshyn M，et al.Permanent，direct His-bundle pacing：A novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation[J].Circulation，2000，101（8）：869-877.

[18] Huang W，Su L，Wu S，et al.Benefits of permanent His bundle pacing combined with atrioventricular node ablation in atrial fibrillation patients with heart failure with both preserved and reduced left ventricular ejection fraction[J].Journal of the American Heart Association，2017， 6（4）：1-11.

[19] Shan P，Su L，Chen X，et al.Direct His-bundle pacing improved left ventricular function and remodeling in a biventricular pacing nonresponder[J].Canadian journal of Cardiology，2016，32（12）：1577.

[20] 栗林，王學寧，郭萬鵬，等.微信平臺對心臟瓣膜置換術后出院患者口服華法林延續(xù)護理的效果[J].中國藥物與臨床，2017，17（8）：1252-1254.

[21] 陳貴洪，劉世平，曹小平，等.華法林在房顫患者中使用現(xiàn)狀及原因分析[J].臨床急診雜志，2015，16（3）：179-182.

[22] 伍珊珊，黃遠平，謝鑠，等.非瓣膜病房顫患者口服新型抗凝藥依從性的調查[J].中華護理雜志，2019，54（6）：878-882.

[23] 伍珊珊，黃遠平，王耀利，等.房顫患者服用華法林抗凝質量的影響因素[J].護理學雜志，2019，34（11）：9-12.

[24] 王德祥.非瓣膜性房顫患者口服華法林和新型口服抗凝藥物的依從性分析[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2019，7（28）：58-59.

（收稿日期：2020-05-21）